2017年执业药师备考：《药理学》重点知识五(2)
2017-11-10 09:37 医疗卫生人才网 来源：华图教育
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2.改变靶部位
抗菌药物对细菌的原始作用靶点，称为靶部位。若此部位发生结构或位置改变，则药物不能与靶部位结合，细菌即可产生耐药性。
比如：PBPs数量减少或出现新的低亲和性PBPs——耐药。
3.增加代谢拮抗物
磺胺药与金葡菌接触后——后者可使对氨基苯甲酸(PABA)的产量增加20-100倍——与磺胺药竞争二氢蝶酸合酶时占优势——金葡菌产生抗药性。
4.改变通透性
如铜绿假单胞菌——对青霉素等有天然屏障作用。
胞壁外膜小孔很少，药物不易进入，因此对大部分青霉素和头孢菌素耐药。
5.加强主动外排系统
大肠埃希菌、金葡菌、铜绿假单胞菌等均有主动外排系统。
经其外排引起耐药的抗菌药——四环素、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素和β-内酰胺类。
6.其他
(1)对氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药的肠杆菌、假单胞菌——由于拓扑异构酶的结构改变所致。
(2)对利福霉素类药物产生耐药的肠球菌、链球菌、肠杆菌、假单胞菌等的耐药——降低了RNA聚合酶的亲和力。
(3)耐红霉素的大肠杆菌——存在红霉素酯酶，能酯解红霉素的大环内酯结构。
四、抗微生物药的合理应用
(一)明确病因，针对性用药
1.经验治疗：
成人化脓性脑膜炎——青霉素、磺胺嘧啶;
泌尿道感染——氟喹诺酮类、头孢菌素类。
2.参考药敏试验结果——适当调整。
(二)依据PK/PD(药动学和药效学结合模型)原理指导临床用药
1.时间依赖性抗生素——细水长流TANG：
即药物的杀菌活性与药物浓度维持在MIC以上时间的长短有关，而药物浓度继续增高时，其杀菌活性和速率并无明显改变。
用药方法：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。
2.浓度依赖性抗菌药物——一顿管够TANG：
杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即药物浓度越高，杀菌作用越强。
具有首剂效应，在最小中毒剂量范围内通过提高药物的给药剂量提高临床疗效。
用药方法：每天给药一次。
(三)根据患者的生理病理情况合理用药
1.新生儿：因肝药酶系统发育不全，肾脏排泄能力差——毒性大者尽量避免使用。
①主要经肝代谢的：氯霉素、磺胺类。
②主要自肾排泄的：氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类、四环素类。
③对儿童生长发育有影响的：四环素、氟喹诺酮类。
主要通过肾排泄的抗菌药A.氨基糖苷类
B.万古霉素
C.磺胺类
D.四环素类
【口诀TANG】
肾脏排泄近四万，
撒尿变黄氨糖苷。
对儿童生长发育有影响的抗菌药四环素类、喹诺酮类
【口诀TANG】
四环素，喹诺酮，
随便应用害儿童。
2.妊娠期：可用β-内酰胺类和大环内酯类。
3.老年人：避免氨基糖苷类。
4.肾功能减退时：避免四环素类、磺胺类、头孢噻啶、氨基糖苷类、羧苄西林、多黏菌素类、万古霉素等。
5.肝功能不全患者：考虑肝毒性反应的可能性。
(四)严格控制抗菌药物的预防应用——禁止抗生素滥用!
随便进行预防性抗菌药物治疗，并不能减少感染的发生，有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。
预防性应用抗菌药物的适应证：
①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等;
②大面积烧伤;
③结肠手术前肠道准备;
④急症手术患者的身体其他部位有化脓性感染;
⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的患者需作手术时;
⑥人造物留置手术;
⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，需作手术时。
【正确】应在术前、术中给抗菌药物各一次，术后继续用1～2日。
【错误】仅术后才应用——效果较差。
【小结】要么不用，用就彻底用足!
(五)防止滥用抗菌药物
1.病毒性感染
上呼吸道感染——主要为病毒性感染——抗菌药无效。
即便有细菌感染，也多为自限型的，如急性中耳炎自愈率90%以上;而急性鼻窦炎自愈率70%。
2.发热原因不明者——不宜用——以免临床症状不典型(如：热型)和病原菌不易被检出，延误诊断和治疗。
3.一些腹泻、肠炎者
腹部受凉引起肠蠕动加快，对乳制品、鱼虾等食物过敏引起的变态反应;胰腺外分泌功能不足，甚至胰腺癌等都会引起腹泻——没有细菌感染——不应选用抗菌药。
4.皮肤和黏膜
尽量不在皮肤和黏膜局部应用抗菌药，尤其青霉素等应禁用，头孢菌素应慎用。
Q：为什么?
A：局部用药易使细菌产生耐药性和过敏反应。
新霉素、磺胺醋酰钠、杆菌肽、莫匹罗星——专供皮肤和黏膜局部应用——确需局部用药才可选用。
(六)防止联合用药的滥用
1.严格掌握联合用药的指征
①病因未明而又危及生命的严重感染;
②混合感染;
③减缓耐药性的产生;
④降低毒副作用;
⑤免疫功能低下。
2.严格控制联合用药的药物间相互作用
用药越多——不良反应可能性越大。
不合理的联用——拮抗作用。
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