执业医师临床基础知识重点：高血压的治疗(2)

　　(4)利尿剂 吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪(6.25～25mg)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。

　　噻嗪类利尿剂痛风者禁用;高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。

　　保钾利尿剂在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。

　　螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。

　　(5)β-受体阻断剂 主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。

　　高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性β受体阻断剂禁用于哮喘患者。

　　长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

　　(6)α-受体阻断剂 不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。直立性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。

　　3.降压药的联合应用

　　(1)联合用药的适应证 Ⅱ级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物。

　　(2)联合用药的方法 两种药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。

　　①ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂 利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。

　　②二氢吡啶类钙通道阻滞剂(D-CCB)加ACEI或ARB 前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。小剂量长效D-CCB加ACEI或ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

　　③钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 D-CCB加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。

　　④二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂 前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

　　我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是D-CCB加ARB;D-CCB加ACEI;ARB加噻嗪类利尿剂;ACEI加噻嗪类利尿剂;D-CCB加噻嗪类利尿剂;D-CCB加β受体阻断剂。

　　⑤三药联合的方案 二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

　　⑥四药联合的方案 主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。

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