临床执业医师备考考前30分《内分泌系统疾病》1

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第六篇 《内分泌系统疾病》

【22】甲状腺功能亢进

甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进是指甲状腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,其病因最常见为弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病)。

(一)发病机制

GD 的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体,称为 TSH 受体抗体(TRAb)。 该指标可鉴别甲亢病因、诊断 GD。

(二)临床表现

本病好发于 20 ~ 50 岁女性。 主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿和眼征,少数患者有胫前黏液性水肿表现。

1.甲状腺毒症。 2.弥漫性甲状腺肿:甲状腺呈弥漫性肿大,对称,无痛,质软光滑,肿块可随吞咽上下移动,可闻及血管杂音。 3.眼征:大多数 GD 患者存在眼球突出,突出程度与病情严重程度无关。

(三)特殊类型甲亢

(1)甲状腺毒症心脏病:心力衰竭、房颤等。 (2)淡漠型甲亢:多见于老年患者,症状和常规甲亢相反。

(四)辅助检查

1.血清 TSH 检查:血清 TSH 浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。 2.FT3、FT4:是诊断临床甲亢的主要指标。甲亢时TSH降低,FT3、FT4升高。 3.131 I 摄取率:131 I摄取率正常值为3小时5%~ 25%,24小时20%~45%,高峰期在 24 小时出现。 甲亢时131 I 摄取率表现为总摄取量增加,摄取高峰前移。 4.基础代谢率测定:在完全安静、空腹时进行。 基础代谢率 = (脉率+脉压)-111。 正常值为±10%;﹢20% ~﹢30%为轻度甲亢,﹢30% ~ ﹢60%为中度,﹢60%以上为重度。

(五)甲状腺功能亢进治疗

1.药物治疗:(1)常用的药物包括硫脲类和咪唑类药物。 硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶,咪唑类包括甲巯咪唑(MMI、他巴唑)和卡比马唑。 (2)抗甲状腺药物的副作用有①粒细胞缺乏症:中性粒细胞< 1.5×109 / L 时应当停药。 应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照,并定期观察白细胞数目的变化。 ②皮疹:轻度皮疹可以给予抗组胺药,或者换另一种抗甲状腺药物。 严重皮疹反应者,需要停药,可选择使用131 I 或者手术治疗。

③中毒性肝病。

2.131 I 治疗:(1)适应证①甲状腺肿大Ⅱ度以上;②对 ATD 过敏;③ATD治疗或者手术治疗后复发;④甲亢合并心脏病;⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少;⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害;⑦拒绝手术治疗或者手术禁忌证;⑧浸润性突眼。 (2)禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。

3.手术治疗:(1)适应证:①继发性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原发性甲亢;③腺体较大伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;④抗甲状腺药物或131 I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡有上述指征者,可不用终止妊娠而进行手术治疗。 (2)禁忌证:①青少年病人;②症状较轻者;③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。 (3)术后并发症 a.术后呼吸困难和窒息:为术后最严重的并发症,多发生在术后 48 小时内,常见原因有:出血及血肿压迫气管;喉头水肿;气管塌陷;双侧喉返神经损伤。 b.喉返神经损伤:一侧喉返神经损伤,大多引起声音嘶哑;双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难,甚至窒息,需要立即做气管切开。 c.喉上神经损伤:外支损伤可导致声带松弛、音调降低;内支损伤可导致呛咳。 d.甲状旁腺功能减退:主要为手术时误伤甲状旁腺,血钙下降所致。 病人可出现面部、唇部和手足部的针刺样麻木感或强直感。 如病人出现手足抽搐时,应立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10~20mL。 e.甲状腺危象:多见于术前准备不充分,甲亢症状未能得到很好控制,手术应激。 主要表现为高热或过高热,大汗,心动过速(>140 次/ 分),烦躁,谵妄,恶心呕吐,腹泻,严重者有心衰、休克及昏迷等。充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。 治疗时应用镇静剂、降温、吸氧、维持水电解质平衡、PTU、碘剂、肾上腺素阻断剂(普萘洛尔)、氢化可的松等。

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