4006-01-9999医疗卫生
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  围手术期处理

  1.手术分为择期手术、限期手术和急症手术。

  2.手术前12小时禁食,4~6小时禁水,禁烟1~2周。

  3.结肠手术前3天进全流食,口服缓泻剂和肠道抗生素,手术前晚清洁灌肠。

  4.高血压病人,将血压降到略高于正常血压的程度。

  5.急性心肌梗死病人,6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3~4周后再施行手术。

  6.血糖稳定于轻度升高状态(5.6~11.2 mmoL/L)、尿糖(+~++)。

  7.术后重点观察生命体征、伤口敷料及引流管情况。

  8.切口分类:Ⅰ表示清洁切口;Ⅱ表示可能污染切口;Ⅲ表示污染切口。

  9.手术切口疼痛当日最明显,1~2天后逐渐减轻。

  10.呕吐常因麻醉引起胃肠功能紊乱所致。

  11.尿潴留多由于麻醉后排尿反射未恢复,肛管、直肠等盆底手术,以及病人不习惯在床上排尿所致。导尿时1次排尿不大于1 000 ml。

  12.术后3~6天的发热,要警惕感染的可能。

  13.术后出血多发生在术后、1~2天内。

  14.术后发热的原因可能是感染,如尿路、切口、肺部或腹腔感染。

  15.切口裂开常发生于术后1周左右,与老年人体弱、营养不良、切口感染及术后腹内压突然增加有关。

  16.术前控制呼吸道感染,戒烟2周,术后鼓励病人咳痰。

  外科病人的营养代谢

  1.正常成人一般每日约需能量7 535 kJ(1 800kcal)。

  2.创伤后或严重感染时BEE(基础能量消耗)可增加20%~40%,大面积烧伤时BEE增加50%~100%,一般的择期手术增加10%左右。

  3. 外科营养包括经胃肠道和胃肠外两种。

  4.肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性和感染性三类。

  外科感染

  1.局部症状:红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状。

  2.波动感是诊断浅部脓肿的主要依据。

  3.疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

  4.面部,特别是上唇和鼻部周围的疖,处理不当可引起颅内感染。

  5.多个疖同时或反复发生称为疖病,常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。

  6.痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。唇痈禁忌手术。

  7.急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,也可为厌氧性细菌。

  8.急性蜂窝织炎如不能控制扩散者和位于口底颌下者,要及时做多处切开引流。对有捻发音的蜂窝织炎也应早做切开。

  9.丹毒是β-溶血性链球菌从皮肤、黏膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,好发于下肢和面部。

  10.脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌,可由远处感染灶经血流转移形成。

  11.真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌,往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。

  12.破伤风是由革兰阳性厌氧性芽胞杆菌产生的外毒素而引起的毒血症。

  13.破伤风典型的肌肉强烈收缩,初为咬肌,以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌、肋间肌。

  14.破伤风病人神志始终清楚。

  15.应用类毒素注射,以获得自动免疫。注射破伤风抗毒素(TAT)属于被动免疫。

  16.注射青霉素可以抑制破伤风杆菌及防止感染。

  17.破伤风防治并发症的最主要措施是确保呼吸道通畅。抽搐难以控制时应尽早气管切开。

  18.伤口分泌物涂片,发现大量革兰阳性粗大杆菌;白细胞计数很少;X线检查伤口肌群间有气体是诊断气性坏疽的三项重要依据。

  创伤和战伤

  1.急救措施包括通气、止血、包扎、固定和搬运。

  2.必须优先抢救的急症:心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

  3.软组织挫伤处理:早期局部冷敷,减少组织内出血;中后期温敷和理疗,以利炎症消退、疼痛缓解和肿胀消退。

  4.开放性伤口可分为3类:清洁伤口、污染伤口和感染伤口。

  5.清创术尽可能在创伤后6~8小时内实施。

  6.缝合分为一期缝合、二期缝合和延期缝合。

  烧伤

  1.注意:Ⅰ度烧伤不算面积。

  2.Ⅰ度烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤。无水疱。

  3.Ⅱ度烧伤:深达真皮,局部出现水疱,故又称水疱性烧伤。深Ⅱ度者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚,水疱较小或较扁等,感觉稍迟钝。

  4.Ⅲ度烧伤:伤及皮肤全层[华图医疗收集整理],甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死,脱水后可形成焦痂,故又称焦痂性烧伤。

  5.面积可用顺口溜方式记忆:3、3、3、5、6、7,7、13、13、1,5、7、13、21。小儿头颈部面积为9+(12-年龄),双下肢面积为46-(12-年龄)。

  6.小面积烧伤指成人Ⅱ度烧伤面积小于15%,小儿小于10%,或Ⅲ度烧伤面积小于5%。

  7.大面积烧伤病人通常要经历休克期、感染期和修复期。

  8.电烧伤皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤,两者都为Ⅲ度烧伤。

  9.电烧伤可发生电休克,呼吸心跳骤停。

  肿瘤

  1.肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下,局部组织细胞增生所形成的新生物。

  2.恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”;来源于间叶组织者称为“肉瘤”。胚胎性肿瘤称为母细胞瘤。

  3.从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型,称交界性或临界性肿瘤。

  4.恶性肿瘤的发生、发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。

  5.恶性肿瘤细胞的分化程度不同,其恶性程度亦不一,可分为高分化、中分化与低分化(或未分化)3类,或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

  6.恶性肿瘤早期虽无明显的特异的全身症状,但也可出现贫血、低热、消瘦、乏力等。

  7.儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病;青少年肿瘤多为肉瘤。癌多发生于中年以上。

  8.肿瘤分期:T是指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(node)、M为远处转移(metastasis)。

  9.恶性肿瘤治疗原则:早期发现,早期治疗。

  颈部疾病

  1.正常体检时甲状腺摸不到,做吞咽动作时甲状腺可随之上下移动,借此可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

  2.甲状腺血供丰富,主要有甲状腺上、下动脉及甲状腺上、中、下静脉。

  3.喉返神经、喉上神经与甲状腺的解剖关系很密切,喉返神经走行在甲状腺背面,气管、食管间沟内;喉上神经外支与甲状腺上动脉同行。

  4.甲状腺是内分泌器官,主要有合成、储存和分泌甲状腺素的功能。

  5.甲状旁腺分泌甲状旁腺素调节体内钙、磷代谢。

  6.环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。

  7.甲亢的外科分类主要有原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤。

  8.BMR=(脉率+脉压)-111。BMR正常为±10%,轻度甲亢为+20%~+30%,中度甲亢为+30%~+60%,+60%以上为重度甲亢。

  9.甲亢手术指标:情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率<90次/min,BMR<+20%,甲状腺腺体变硬缩小。

  10.口服复方碘化钾溶液:每日3次,每次3~5滴开始,每日每次增加1滴,至每次15滴时维持到手术日。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶,以减少甲状腺球蛋白的分解。

  11.呼吸困难和窒息是最危急的并发症,原因有切口内血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等。

  12.单侧喉返神经损伤出现声音嘶哑,双侧损伤出现失音,喉上神经内支损伤出现误咽,外支损伤出现声调降低。

  13.甲状旁腺损伤出现手足抽搐。

  14.儿童、年轻男性单发结节应警惕恶性可能。

  15.放射性核素扫描是检查甲状腺形态的常用方法,按放射性密度分为热结节、温结节、凉结节、冷结节。

  乳房疾病

  1.乳房视诊应注意观察是否对称、有无局限性隆起、“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头、乳晕区糜烂等病变。

  2.乳房扪诊顺序为乳房外上→外下→内下→内上→中央区,最后检查腋窝。

  3.钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查;B超是较常用的肿瘤定位检查方法;肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法。

  4.急性乳腺炎多见于初产妇,产后3~4周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。

  5.乳腺囊性增生病四大主要症状:周期性乳房胀痛,肿块,病程长、发展慢,可伴有乳头溢液。

  6.乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块;进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷等改变。

  7.乳癌的手术范围总的趋势是逐渐缩小,根据不同病情可选用标准乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、姑息性全乳切除术及保留乳房的乳癌根治术。

  8.乳癌化疗指征:浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者。

  中毒

  1.中毒的病因分为职业性中毒和生活性中毒,毒物进入人体的途径有呼吸道、消化道、皮肤及黏膜。

  2.中毒的特殊临床表现:腐蚀性毒物引起皮肤黏膜的灼伤,阿托品及酒精中毒引起皮肤潮红,CO及氰化物中毒,口唇黏膜呈樱桃红色;阿托品中毒使瞳孔散大,吗啡、氯丙嗪、有机磷中毒引起瞳孔缩小;氰化物中毒有苦杏仁味,有机磷中毒有蒜味。

  3.腐蚀性强酸中毒治疗要点:避免洗胃,可用中和剂如镁、氢氧化铝凝胶,或牛奶、蛋清口服,输液、止痛抗休克,防止食管狭窄。

  4.氰化物中毒治疗要点,脱离毒物,立即吸人亚硝酸异戊酯,吸氧,3%亚硝酸钠10 ml静脉注射,随后用25%硫代硫酸钠50 ml极慢静注。

  5.治疗原则:终止与毒物接触,清除体内毒物,解毒剂的应用,对症治疗。

  6.一般认为6小时以内洗胃有效。

  7.特效解毒药的应用:有机磷中毒用氯磷定,铅中毒用依地酸二钠钙,砷、汞中毒用二巯基丙磺酸钠,亚硝酸盐中毒用美蓝,氟乙酸钠中毒用乙酰胺,吗啡类麻醉药中毒用纳络酮,安眠药中毒时用中枢神经兴奋药。

  8.CO中毒的机制是CO与血红蛋白结合成COHb,其不能携带氧造成组织缺氧,临床上分为三度。

  9.血液COHb测定法有加碱法和分光镜检查法。

  10.神经精神后遗症表现为精神意识障碍,锥体系、锥体外系损害,大脑皮质局灶性功能障碍和周围神经炎。

  11.治疗原则:迅速脱离现场,氧疗,防治脑水肿,促进脑代谢,防治并发症和后遗症。

  12.有机磷农药中毒机制:有机磷[华图医疗收集整理]进入人体与胆碱酯酶结合形成磷酰化乙酰胆碱,后者失去水解乙酰胆碱的能力,使体内乙酰胆碱大量堆积而中毒。

  13.依据胆碱酯酶活力把有机磷农药中毒分为三度:轻度胆碱酯酶活力70%~50%,中度胆碱酯酶活力50%~30%,重度胆碱酯酶活力低于30%。

  14.阿托品化的指征是:瞳孔较前扩大,颜面潮红,腺体分泌减少,心率加快,意识障碍减轻。

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(责任编辑:张欣)

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