医生各说各的 究竟该听谁的

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　　上海市第一妇婴保健院副主任医师 龚晓明

　　病人为了看一个疾病，各家医院找专家，到最后却发现一个人一个意见，颇为苦恼。医生众说纷纭，究竟该听谁的?

　　很难说哪个治疗方法最好

　　现代医学已经从过去纯粹的个人经验医学，过渡到循证医学阶段。所谓循证，就是要找证据，了解一种检查治疗方案是否比另外一种更优通常需要设计一个随机对照研究。即把罹患同一疾病的病人以一个群体来进行研究，如果存在A方法和B方法，那么会把病人随机分配到A方法和B方法中去，经过一段时间之后，对比A方法和B方法的有效性、副作用和安全性。

　　当然，一个随机对照研究的结果可能还不够可靠，还需要多个随机对照研究，然后多个结果汇总在一起，就会形成一个荟萃分析的结果，这样的结论会比一个研究结果更加可靠。如果没有这样的研究结果，那么医生是无法回答A方法好还是B方法好的。

　　一名医生如果客观一点，那么就会把到目前为止，A方法的优点和缺点，B方法的优点和缺点分别向患者说明，然后告知患者目前没有对比研究的结果。如果医生武断一点，就会告知患者A方法好;遇到另外一个医生，则告知B方法好。实际上，他们谁都不知道哪一个方法更好。过去以经验为基础的医学，通常就是谁的位置更高、谁更老听谁的，但现在这样做往往会出错。因为很多老医师反而对知识更新做得不够。

　　选治疗方案不能单凭专家经验

　　一名好学的医生，会主动去了解在目前的医学证据库里有没有针对一种疾病治疗方案最好的证据，如果有荟萃分析的结果，那么直接采用;如果没有，则需要检索有没有随机对照研究的结果;再没有，恐怕面对病人的时候就不能太武断，要说得保守些了。

　　例如早孕期发生阴道出血，诊断为先兆流产，究竟要不要采用黄体酮进行保胎治疗。有些医生说需要用，有些医生说不需要，那么到底是谁对呢?

　　来自于全球循证医学Cohrance图书馆的一篇文献是一个荟萃分析的结果，汇总了全球14个研究2158名患者使用孕激素治疗的结果，结果发现使用孕激素和使用安慰剂是没有差别的。这就意味着对于先兆流产的病人，我们过去经验性地认为要补充黄体酮保胎是没有证据支持的。在国外，这已经是共识，很少有医生使用黄体酮进行所谓的保胎治疗。

　　再如，合并子宫肌瘤的女性，怀孕之前是否要处理?什么情况下应该处理?在过去，北京协和医院的经验普遍认为，当子宫肌瘤大于4cm时要处理，也是专家经验。但是通过文献检索，我们找到一篇有关子宫肌瘤合并怀孕的荟萃分析结果，里面已经将很多研究的结果进行了汇总，基本上得出这样的结论：如果是黏膜下肌瘤，在怀孕前需要处理;浆膜下肌瘤，怀孕前不需要处理;肌壁间肌瘤，对于怀孕有影响，可影响胚胎定植的成功率，增加流产率，但是处理肌瘤是否可以改变妊娠结局，没有结论。

　　患者可参考专业网站

　　在没有对照研究结论的时候怎么办?还以子宫肌瘤为例，医生会比较客观地和患者就目前了解到的各种方法的利弊进行交流，比如，手术的优点是可以减少孕期子宫肌瘤发生变性和流产的风险，但是会增加以后发生子宫破裂的风险，有术后粘连的可能;不做手术有不孕、孕期发生红色变性、产期出现产后出血等问题的风险。我目前也在尝试新的海扶治疗手段，同样没有对比研究结果，我无法凭想象说哪个好，只能说到目前为止我们看到的结果是什么样，海扶有什么样的风险，什么样的优点。医生应尽可能地客观阐述。

　　也就是说，很多时候医生是不知道对比结果的，在没有结果的时候，可以借用经验说哪个更好，但是不能武断地下结论。作为患者，上网了解一些疾病的知识，建议多参考国外的网站(例如uptodate，wikipediea，专业的文献检索需要查medline)，比用搜索引擎检索知识要靠谱得多。

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