2015临床执业医师实践技能病例分析备考试题(2)

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　　异位妊娠破裂出血

　　[病例摘要]

　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

　　(二)诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查(4分)

　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

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