2018护士资格备考：《专业实务》复习讲义12

2017-11-21 09:31 医疗卫生人才网来源：华图教育

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休克的护理

一、休克分期及表现特点：休克是一个连续的过程，在不同阶段有不同特点，一般分为三期。

1)休克早期：相当于微循环痉挛期，属于代偿期，表现特点是精神紧张，烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉搏细速，心跳加快，血压变化不大，脉压缩小，尿量减少等。此期时间短，但如能及时发现，正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化，进入非代偿阶段。

2)休克期：相当于微循环扩张期，表现特点是表情淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱，表浅静脉下陷，血压下降，呼吸急促，尿量进一步减少等，此期病情严重，如能积极抢救，仍可救治。

3)休克晚期：相当于微循环衰竭期，表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。

二、辅助检查

1)实验室检查：

①测定血红细胞计数、血红蛋白和红细胞体积，了解失血及失血程度;

②动脉血气分析;

③血尿素氮，肌酐;

④尿常规;

⑤血清钾、钠、氯等电解质;

⑥血小板计数，凝血酶原时间、纤维蛋白原定量及鱼精蛋白副凝试验等;

2)特殊检查：

①中心静脉压(CVP)测定，反映右心房及胸腔内腔静脉的压力;

②肺动脉楔压，反映肺循环、左心房压力;

③心电图;

三、护理措施

(1)密切观察和监测

1)神志

2)生命体征监测

①体温：一般偏低，感染中毒性休克，体温升高，应采取降温措施。要警惕当体温突然升高到400C或突然降至正常体温以下要警惕病情恶化。

②血压：休克早期血压基本正常，或稍高稍低，而脉压差缩小。当进入休克期，血压明显下降，休克晚期血压测不到。当休克好转时血压回升。血压变化是休克的重要体征之一。

③脉搏：脉率变化较早，常常在血压变化之前就出现脉搏加快，当脉率恢复，血压虽然还较低，常提示休克有好转趋向。脉率/收缩压为休克指数，用以判断休克程度。

④呼吸：休克时呼吸急促，过度换气。如出现进行性呼吸困难，一般吸氧无效，结合动脉血气分析，应考虑成人呼吸窘迫综合征，这是休克病人的主要死因之一。

3)皮肤温度、色泽：是体表微循环灌注情况的标志。

4)尿量：观察休克变化简便而有效的指标。

5)中心静脉压：监测中心静脉压对判断补液扩容是否合适，心脏功能是否正常有重要意义。

(2)一般护理

1)体位

2)吸氧

3)保持正常体温

(3)扩容的护理

(4)血管活性药物应用

(5)配合治疗的其他护理

1)维持心脏功能。

2)维护呼吸功能。

3)维护肾功能。

4)处理原发病。

5)全身支持疗法。

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