2016年医师资格考试备考：高血压危象的急诊处理(2)

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二、临床评估

1、病史询问

迅速了解高血压药物治疗、血压控制情况及有无心脑血管危险因素;了解有无肾脏疾病家族史(多囊肾)、阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)、阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)等继发性高血压表现;明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史;通过主要临床表现评估有无潜在的靶器官损伤，包括：胸痛(心肌缺血、心肌梗死或主动脉夹层)、胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)、呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)以及神经系统症状如癫痫发作或意识改变(高血压性脑病)。

2、体格检查

检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。特别是对于症状不典型但血压明显增高者，系统的物理检查可尽早明确诊断。测量患者平卧及站立位血压以评估有无容量不足;测量双上臂血压，若明显不同则以较高的一侧为准，同时应警惕主动脉夹层可能;眼底镜检如有新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况存在提示高血压急症;心血管系统检查侧重于有无心力衰竭存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等;神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。

另外，临床评估需要做相关的实验室检查。血尿常规、心电图、血生化，特别是电解质和肝肾功能检查应列为常规检查。同时因病情的需要，酌情进行X线、心肌损伤标记物、 血气分析、核磁共振及超声波检查。

高血压急症的处理

一、常规处理

当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不可因对患者的整体评价过程而延迟。

高血压急症患者应进入急诊抢救室或监护室，持续监测血压;尽快对患者进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害;酌情使用有效的镇静药消除患者的恐惧心理;并针对不同的靶器官损害给予相应处理。

在临床用药时需考虑到药物的药理学和药代动力学作用，以及对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注学的影响和可能发生的不良反应。理想的药物应能预期降压的速度和强度，作用强度可以随时调节。

老年人高血压急症还要注意以下几个处理要点：注意“脆性”与“顽固性”;注意基础血容量;注意舒张压;注意降压不要太快;注意药物不良反应;注意脏器的低灌注可能更加有害;注意原来的治疗方案。

二、降压处理

降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床情况，因人而异地制定具体的方案。降压目标要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

高血压急症的降压治疗基本分为三个步骤：第一步的时间大约为数分钟到1h内，血压控制目标为血压升高幅度的2/3。如为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致等)，初始目标血压水平可适当降低;若为主动脉夹层动脉瘤，在可以耐受的情况下，降压目标应低至收缩压100-110mmHg，多需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的作用。第二步的时间是机动的，可根据具体病情而定。一般在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在以后24-48h内逐步降低血压至正常水平。第三步为长期治疗，将血压维持在正常水平。

三、高血压急症的常用药物

1、常用注射药物

硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛尔、硫酸镁、速尿等都是临床常用注射药物。

2、舌下含服药物

对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压。作为一种临时处理方法，舌下含药简便有效，可快速降低血压，缓解病情。

舌下含服常用的药物主要列举以下三种：

心痛定(硝苯吡啶)：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾被广泛用于降低血压。但临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发性心绞痛、诱发性心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不容易掌握，治疗后血压不容易稳定等，目前多数学者已不主张使用。

硝酸甘油：每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。部分患者用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。

卡托普利(开博通)：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可以使收缩压和舒张压明显下降，总有效率可达95%，作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，若连续用药，部分病人会出现干咳。严重肾功能不全者、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见，很多学者提倡使用。

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