2016临床执业医师考试：皮肤撕脱伤病人标准护理计划(2)

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三 沐浴/入厕自理缺陷

[护理目标]

1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。

2病人能逐渐恢复自理能力。

3病人卧床期间生活需要得到满足。

[护理措施]

1判断病人的自理能力。

2讲述自理对于病人本身的好处。

3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间，如有例外，要病人按床头呼叫器。

4协助更衣、床上擦浴，冬季每周2次，夏委每天1次。

5及时提供便器，协助做好便后卫生工作。

6对于年轻男病人，尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。

7鼓励病人逐步独立完成自理。

四 体液不足

[护理目标]

1病人生命体征平稳。

2病人不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

[护理措施]

1抬高患肢或患区，以减少局部渗出。

2受伤严重者伤口48小时内观察每小时尿量(一般成人30-50ml/h,儿童15-20ml/h，婴儿10mml/h)、颜色、比重，认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

3观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

4观察皮肤色泽及肢体温度。

5进食流质饮食，口渴明显者给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200ml。

6严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化，并做好记录。

7遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

8受伤严重者，遵医嘱准确记录每小时及24小时出入水量，并认真填写护理记录单。

9定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

10尽量少搬动病人，以防上体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

11受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

五 疼痛

[护理目标]

1病人能复述一些简单有效的减轻疼痛的方法。

2病人的疼痛原因减少。

3病人的疼痛症状减轻或消除。

4交替使用镇痛措施，以减少对镇痛药物的依赖。

[护理措施]

1观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

2教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。

3指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

4做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。

5使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏平面。

6操作时动作轻柔，避免不良刺激。

7观察包扎肢体的包扎松紧度及末梢血运。

8定时翻身按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。

9协助医师及时处理创面，减少炎性刺激。

10遵医嘱使用抗生素，以预防感染，避免炎性疼痛。

11遵医嘱使用止痛药物并评价其效果。

详情请详见原文：

2016临床执业医师考试：幽门梗阻

2016临床执业医师考试：多器官功能障碍综合征

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