2016年临床执业医师考试：单纯性下肢静脉曲张

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       一、单纯性下肢静脉曲张的概述

　　单纯性下肢浅静脉曲张指病变仅局限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在大隐静脉，临床诊断为大隐静脉曲张。

　　二、病因

　　静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。相关因素包括：

　　1. 先天因素：静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。

　　2. 后天因素：增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲张的后天因素。

　　三、单纯性下肢静脉曲张的临床表现

　　以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张比较少见;左下肢多见，胆双下肢可先后发病。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。

　　发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。

　　四、影像学检查

　　1.下肢静脉造影：是诊断下肢静脉曲张最可靠的方法。

　　2.血管超声检查：可观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

　　五、治疗原则

　　1.非手术治疗只能改善症状，主要方法包括：

　　(1)促进静脉回流：避免久坐，久站，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带。

　　(2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。

　　(3)处理并发症：

　　①血栓性浅静脉炎：给予抗菌药物及局部热敷治疗。

　　②湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。

　　③曲张静脉破裂出血：局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。

　　2.手术治疗

　　是治疗下肢静脉曲张的根本方法。只用于深静脉通畅，无手术禁忌症者。

　　凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和(或)深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确诊深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。

　　大(小)隐静脉高位结扎术：适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全，而大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能正常者。

　　交通支结扎术：适用于大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大(小)隐静脉瓣膜功能正常者。

　　大(小)隐静脉剥脱术：临床最为常用，适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全以及大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支3个步骤。

　　六、护理评估

　　1.健康史：是否存在长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽、便秘等诱发因素。

　　2.身体状况：明确下肢瓣膜功能及深静脉通畅情况。注意局部皮肤损伤情况及病人自理能力。

　　3.心理状况：病人常担心工作生活受影响，害怕局部皮肤恶变。

　　七、护理诊断

　　1.活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关。

　　2.皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。

　　3.潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。

　　八、护理措施

　　(一)促进下肢静脉回流，改善活动能力。

　　1.穿弹力袜或扎弹力绷带

　　2.保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝、影响静脉回流;休息或卧床时抬高患肢30°~40°，以利静脉回流。

　　3.避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立、肥胖者应有计划地减轻体重。

　　(二)预防或处理创面感染

　　1.观察患肢情况

　　2.加强下肢皮肤护理

　　(三)并发症的预防和护理

　　1.术后早期活动：术后弹力绷带包扎：抬高患肢30°，早期活动，先做足背伸屈活动，24～48小时后鼓励病人下地行走，以促进静脉回流。

　　3.手术后加强病情观察：

　　(1)术后24小时内注意生命征的变化，经常查看手术切口敷料，了解切口渗血、出血情况。

　　(2)观察肢体有无肿胀、疼痛，注意远端肢体的感觉、温度、颜色、运动等情况。

　　(3)如体温升高应注意有无切口感染和静脉炎的发生。

　　4.预防并发症：预防和观察术后局部出血、感染、血栓性静脉炎等并发症。

　　预防肺栓塞应注意：

　　①非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周。

　　②严禁按摩患肢

　　③禁止施行对患肢有压迫的检查

　　④出现栓塞的24小时内，病人应：限制自身活动;保持呼吸节律正常;通知医院，等待医治。

　　5.健康指导：非手术疗法者，指导穿弹力袜或用弹力绷带，手术者，术后宜继续使用1~3个月。避免久站久坐，安排适当运动。适当休息，抬高患肢，避免外伤。保持大便通畅，避免肥胖。

　　例：

　　原发性下肢静脉曲张的病因是

　　A. 深静脉阻塞

　　B. 下肢深静脉瓣膜功能不全

　　C. 下肢浅静脉瓣膜发育不良

　　D. 先天性深静脉瓣缺如综合征

　　E. 先天性动静脉瘘

　　答案：C

　　原发性下肢静脉曲张的典型表现是

　　A. 久立后有酸胀感

　　B. 足背部水肿、色素沉着

　　C. 皮肤脱屑、瘙痒

　　D. 游走性浅静脉炎

　　E. 下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲

　　答案：E

　　静脉曲张晚期的临床表现中，最重要的是

　　A. 皮肤厚硬

　　B. 小腿水肿

　　C. 色素沉着

　　D. 小腿下1/3内侧溃疡

　　E. 局部瘙痒

　　答案：D

　　深静脉血栓形成的患者，急性期应绝对卧床休息10~14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，目的是

　　A. 防止血栓脱落

　　B. 预防出血

　　C. 促进静脉回流

　　D. 缓解疼痛

　　E. 防止再次血栓形成

　　答案：A

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