执业医师考试重点知识点总结之心血管系统疾病(3)

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　　上消化道大量出血

　　1.上消化道大出血的病因。

　　2.出血量和临床表现的关系。出血量的估计，活动性出血的判断。

　　3.紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔双囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。

　　腹外疝

　　1.应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个壁。

　　2.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这些是腹外疝的发病基础，腹腔内压力增高是重要的诱因。

　　3.疝修补术是治疗腹股沟疝最常用的方法。巴西尼法、麦克凡法主要加强腹股沟管后壁，佛格逊法是加强腹股沟管前壁。

　　4.嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术。手术中应正确判断疝内容物活力。

　　5.股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。

　　腹部损伤

　　1.实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。

　　2.对诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规化验;B型超声、腹平片、选择性血管造影。诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达90%。

　　3.观察期间不随意搬动病人，禁食，禁用镇痛剂。给予输液、抗生素及营养支持。

　　4.肝、脾破裂均可出现腹腔内出血征象，但肝破裂后腹膜炎症状较脾破裂明显，且可能出现呕血和黑便。

　　急性化脓性腹膜炎

　　1.男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔与体外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，定位准确;脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。

　　2.继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，主要致病菌为溶血性链球菌和肺炎双球菌。

　　3.腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最早出现的常见症状。

　　4.腹膜刺激征为压痛、反跳痛和腹肌紧张。

　　5.白细胞计数及中性粒细胞增高。胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。腹腔穿刺可提供有价值的诊断资料。

　　6.保守治疗取半卧位(无休克者);禁食、胃肠减压;维持水、电解质、酸碱平衡;应用抗生素;严密观察病情，观察期间禁用镇痛药，禁止灌肠。

　　7.X线片示膈肌升高，B超及CT显示膈下脓肿即可诊断。

　　8.盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有里急后重感，便次增多;直肠指检直肠前壁饱满，有波动感。B超有助诊断。

　　肠疾病

　　1.肠梗阻的概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。按发病原因分为机械性、动力性及血运性肠梗阻三大类。

　　2.急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎;慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。

　　3.肠梗阻全身病理生理变化为：大量体液丢失致缺水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱;感染中毒及呼吸循环功能衰竭。

　　4.各型肠梗阻的共同临床表现为痛、吐、胀、闭及相应的腹部体征。立位腹部X线透视或平片可见液气面，则可确立诊断。

　　5.肠梗阻手术治疗的适应证：各种绞窄性肠梗阻;肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻;非手术治疗无效者。

　　6.结肠癌早期症状为排便习惯改变及黏液血便出现。

　　7.诊断结肠癌较有意义的检查为X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检。

　　阑尾炎

　　1.阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，当血运障碍时，易致阑尾坏死。

　　2.急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。

　　3.梗阻是阑尾炎的主要病因。因阑尾是与盲肠相通的弯曲盲管，管腔狭小，蠕动慢。

　　4.急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。

　　5.急性阑尾炎典型的体征是右下腹有一固定的压痛点。

　　6.注意阑尾炎的鉴别诊断。

　　7.急性阑尾炎一经诊断应立即手术。如脓液较多，应放置引流。

　　8.特殊类型阑尾炎症状不典型，诊断应慎重仔细，一经确诊应积极手术治疗。

　　9.对慢性阑尾炎诊断有帮助的检查为X线钡剂灌肠检查及B超检查。

　　直肠肛管疾病

　　1.肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。

　　2.直肠指诊常用体位：胸膝位、截石位、左侧卧位、蹲位和弯腰前倾位。

　　3.肛裂典型临床表现为疼痛、便秘和出血。

　　4.无痛性、间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期常见症状;血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。

　　5.排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施。

　　6.根据癌肿距肛门距离、大小确定具体术式。

　　肝脏疾病

　　1.肝脓肿致病菌常为厌氧菌与需氧菌混合感染，在细菌培养结果未报告前，可据此选用抗生素。

　　2.具有慢性肝炎、肝硬化病史，出现持续性肝区痛、肝肿大应警惕原发性肝癌，应做AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。

　　3.AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性。选择性动脉造影是对小肝癌定性、定位诊断最好的检查方法。B超经济、方便，是常用的非侵入性检查。

　　门静脉高压症

　　1.门-腔静脉之间存在四个交通支，最重要的为胃底、食管下段交通支。

　　2.门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。

　　胆道疾病

　　1.胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

　　2.胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。

　　3.胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。

　　4.B超检查为胆道疾病首选方法。

　　5.X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。

　　6.PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。

　　7.ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。

　　8.胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。

　　9.胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。

　　10.肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。

　　11.急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。

　　12.经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。

　　13.AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

　　14.胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。

　　15.胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。

　　胰腺疾病

　　1.腹痛是胰腺炎的主要症状，根据病理分型不同，腹膜刺激征有轻重之分，重症病人可有腰部、脐周蓝色斑改变。

　　2.血、尿淀粉酶测定对诊断急性胰腺炎有重要意义。腹穿液淀粉酶测定，如明显升高具有诊断意义。

　　3.胰腺炎局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和假性胰腺囊肿。

　　4.诊断胰岛素瘤的重要依据是Whipple三联征。

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