2018临床执业医师备考：脓胸的诊断和治疗

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　　脓胸

　　诊断

　　根据症状、体征、X线表现，特别是胸穿结果，均能明确诊断。

　　治疗

　　急性脓胸的治疗原则为抗感染、排净脓液促进肺复张以消灭脓腔、全身给以一般治疗。

　　1.一般治疗

　　应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。

　　2.抗菌药物治疗

　　根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，一般采用联合、足量、静脉内全身给予。特殊菌种如结核菌、真菌、放线菌等应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。

　　3.脓胸的局部处理

　　(1)及早穿刺排脓、消灭脓腔是控制感染的关键。每次抽净脓液后用生理盐水灌洗，然后向胸腔内注入抗生素，如庆大霉素，溶于10～15ml生理盐水中使用，或其他对细菌敏感的抗菌药物。开始每日或间日1次，以后视病情而定。

　　(2)如穿刺引流脓液不佳，病情进展，毒血症明显者，或合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸，可在在局麻下做肋间插管或经肋床插管闭式引流排脓，灌洗和局部抗生素注入治疗，脓腔关闭后拔管。

　　4.慢性脓胸的治疗

　　对慢性脓胸的治疗原则是改善患者全身状况，排除造成慢性脓胸的原因，闭合脓腔，消除感染。具体可包括：

　　(1)纠正贫血与营养不良，改善全身营养状况，对贫血严重的患者可以少量多次输血。

　　(2)改善原有胸腔引流，使引流更通畅，为以后的手术创造条件，部分患者可因此得以闭合脓腔。

　　(3)胸膜纤维板剥脱术：剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，不仅消除了脓腔，而且还能改善肺的通气功能，这是最理想的手术。但由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧，使胸膜纤维层常无法剥除。因此，该手术的适应症比较严格，仅适用于肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸。

　　(4)胸膜肺切除术：慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变，如空洞、器官和支气管高度狭窄或支气管扩张等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除术。

　　(5)胸廓成形术：目前多用改良的Schede手术，即仅切除壁层纤维板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋间肌、肋间神经和血管，将肋间束固定在脏层纤维板上，消除脓腔。

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