2014年中西医助理医师备考重点:慢性肾炎

　　急性肾炎概述

　　急性肾小球肾炎简称急性肾炎，因病因不同有人称为急性肾炎综合征。它是一组急性起病，因感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎性病变。临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。常见于3-8岁儿童，2岁以下极少见。预后一般良好，病程为6个月到1年，发展为慢性肾炎者仅极少数。少数患儿可在发病的头1周出现严重症状，如高血压脑病、肾功能不全、心衰等，所以对本病应给予高度重视。

　　急性肾炎病因

　　病毒感染(26%)：

　　近年来发现病毒感染后也可导致急性肾炎，包括：传染性肝炎，腮腺炎，水痘，流感，传染性单核细胞增多症，麻疹及腺病毒等，此外还有疟原虫感染后肾炎。

　　链球菌感染(35%)：

　　本病常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后。

　　细菌感染(16%)：

　　细菌感染也可致病，包括菌血症状态、各种病毒性和寄生虫性疾病，肺炎双球菌、金黄色及表皮葡萄球菌、肺炎杆菌、脑膜炎球菌、伤寒杆菌等。

　　综上所述，急性肾炎的病因主要是链球菌感染，包括扁桃体炎，脓皮病及丹毒等，其次为葡萄球菌感染，肺炎双球菌感染和病毒感染。

　　急性肾炎的症状

　　典型症状: 发烧、 高血压、 妊娠蛋白尿、 钝痛 、头晕、 水肿

　　1.尿异常

　　几乎全部患者均有肾小球源性血尿，部分患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。

　　2.水肿

　　大部分患者有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

　　3.高血压

　　大部分患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

　　4.肾功能异常

　　患者起病早期尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾功能衰竭。

　　5.充血性心力衰竭

　　常发生在急性肾炎综合征期，患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状。

　　慢性肾炎的治疗思路

　　应以防止或延缓肾功能进行性减退，改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，争取解除可逆性损害肾脏的因素，尚不以消除红细胞或轻微尿蛋白为目标。一般不主张应用激素和细胞毒药物。中医学认为脾肾亏虚是慢性肾炎的基本病机，而湿热内壅、瘀血阻滞又往往是疾病反复发作，缠绵难愈的主要因素，因此健脾补肾、清热利湿、活血化瘀是治疗本病的基本原则。

　　急性肾炎西医治疗方法

　　一、一般治疗

　　(一)起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，以后仍要防止剧烈活动和感冒，一般休息至少半年。

　　(二)应给高糖及富有维生素的低盐(<3g/d)饮食，出现氮质血症者应限制蛋白质摄入量。

　　(三)尿量明显减少者应限制液体入量及钾的入量。

　　二、药物治疗

　　(一)利尿：经限水及盐后，水肿仍明显者，可应用利尿剂，如速尿20mg，3/d或双氢克尿塞25mg，3/d，严重少尿者可静推速速尿200～400mg/d，一般不宜用渗透性利尿剂及保钾利尿剂。

　　(二)降压：经利尿治疗后血压仍高者应加用降压药物，如硝苯地平10mg，3/d次或卡托普利25mg，3/d(严重少尿者慎用)。严重高血压者可静滴硝普钠。

　　(三)抗感染：有感染病灶或伴发热者需用抗生素治疗，如青霉素80万u，肌注，2/d共2周。对反复发作的慢性扁桃体炎，待尿蛋白少于(+)，尿红细胞少于10个/HP时，可做扁桃体摘除。

　　(四)尿蛋白超过3.5g/d者仍可用糖皮质激素或合并用雷公藤多甙。

　　(五)持续血尿者可用大量维生素C及雷公藤多甙口服;血尿明显者加用清热利湿、消炎通便中药，如越婢汤、八正散。根据辨证施治用六味地黄丸、桂附地黄丸、知柏地黄丸等。

　　三、血液净化治疗

　　对合并急性肾功能衰竭者及时做血液透析或腹膜透析治疗。

　　急性肾炎中医治疗方法(仅供参考，详细情况询问医生)

　　1.风水泛滥

　　(1)风寒外柬

　　【症状】先有外感风寒，故恶寒恶风，发热无汗，全身酸痛，咳嗽气喘，面部浮肿，小便不利，口淡不渴，脉象浮紧，舌苔薄白。

　　【治法】疏风散寒，宣肺利水

　　【方药】麻桂五皮饮加减：麻黄6～10克、桂枝10克、杏仁10克、陈皮10克、茯苓皮30克、桑白皮15克、大腹皮15克、生姜皮6克、怀牛膝10克、车前子(包煎) 30克。水肿消失后则应更方。

　　(2)风热袭表

　　【症状】发热咽痛，乳蛾肿大，或有咳嗽痰黄，面部浮肿，小便黄少，口干喜饮，大便偏干，脉象浮数，舌苔薄黄，舌质红，亦可兼见肉眼血屎。

　　【治法】疏风散热，宣肺利水

　　【方药】越蜱五皮饮加减：麻黄6～10克、生石膏30克、杏仁10克、陈皮10克、茯苓皮30克、桑白皮15克、大腹皮1 5克、怀牛膝10克、车前子(包煎)30克、瓜蒌皮15克。血尿明显者，加大小蓟各15～30克、丹皮10克、白茅根30克。

　　2.湿热内盛

　　【症状】乳蛾化脓溃烂或疮疡肿痛，发热或无热，口苦口粘，口干喜饮，腹胀纳少，或有便秘小便短赤，面部及四肢水肿，脉弦滑数，舌苔黄腻，舌质红，亦可兼有血尿。

　　【治法】清热解毒，渗利水湿

　　【方药】五味消毒饮合五皮饮加减：银花30克、蒲公英15克、紫花地丁15克、野菊花1 5克、天葵子10克、大腹皮15克、陈皮10克、茯苓皮30克、桑白皮15克、怀牛膝10克、车前草30克、砂蔻仁各6克。有血尿加大小蓟各1 5～30克、生地10克、丹皮10克、白茅根30克。

　　3.阴虚湿热

　　【症状】水肿消退，面红烦热，口干喜饮，口粘口苦，手足心热，腰酸乏力，大便干结，尿黄灼热，或有屎血，脉象细数，舌质红根部微见黄腻苔。

　　【治法】滋养肾阴，清利湿热

　　【方药】知柏地黄汤加味：知母10克、黄柏10克、生地10克、山萸肉10克、山药10克、丹皮10克、茯苓15克、泽泻15克、桑寄生15克、白 花蛇舌草30克、石韦30克。有血尿者加大小蓟各15～30克、茜草15克、白茅根30克。如乏力显著，伴有气虚者，加太子参1 5克、牛黄芪1 5克。咽部充血，经常仍有咽痛发作者，加金莲花30克、银花30克。

（责任编辑：薛媛)