2017年医师资格考试备考：甘露醇降颅压知多少？

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    甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天华图带大家来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。

    1、用药时机：不推荐甘露醇用作预防脑水肿。

    对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究第八版内科学说道“甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率；脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。

    而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

    有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

    2、滴速问题

    滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

    3、用量问题

    ① 使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为，甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用。

    ② 有人主张使用小剂量甘露醇（0.2～0.5g/kg）。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似， 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

    ③ 用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。

    4、使用多长时间

    一般7±3天，个别严重者14±3天

    以上就是甘露醇在降颅压时需要大家注意的几个点，临床工作中应该加以注意。

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