2018中医执业医师备考：慢性肺源性心脏病

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1.概念

肺病——肺动脉压力升高——右心室肥厚——右心衰竭——心脏病(体淤血的症状)。

2.体淤血的临床表现

头颈部的回流受阻——颈静脉怒张

肝——肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性

下肢——下肢水肿

3.肺动脉高压的形成机制

①功能性因素(最重要)

缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。

②解剖学因素：血管的自身狭窄。

③血容量增多：血液粘稠度增高

4.病因

①COPD最常见

②胸廓疾病——胸廓活动受限——肺功能受损——低氧

③肺血管疾病

④其它：睡眠呼吸暂停低通气综合征

5.临床表现

代偿与失代偿主要看：有无心衰、呼衰的表现。

(1)肺、心功能代偿期

基础病(咳、痰、喘)+肺动脉高压的表现+右心大

体征：P2>A2(肺动脉高压)

剑突下心脏搏动增强(右心大)

三尖瓣可出现收缩期杂音(关闭不全)

(2)肺、心功能失代偿期(有二衰——心衰和呼衰)

①呼吸衰竭

呼吸困难加重，白天嗜睡，表情淡漠，谵妄、躁狂等肺性脑病【主要死因】

体征：球结膜充血、水肿、视乳头水肿、明显发绀(呼衰缺氧或CO2潴留导致血管代偿性的扩张)。

总结——失代偿期最常见的诱因是感染，肺性脑病是主要死因，伴有发绀、球结膜水肿。

②右心衰竭(体淤血的表现)

颈静脉怒张、肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢水肿，重者可以有腹水。

6.实验室检查

(1)X线：右室、肺动脉变大(肺动脉干、肺动脉段都变粗)

左心室扩大——靴型心;右心室扩大——心尖圆隆上翘

(2)心电图：

肺性P波(右房肥大)

(3)血气分析：(最重要检查、首选检查)

重要指标

①PH：7.35-7.45，

PH>7.45，碱血症，失代偿性碱中毒

PH<7.35，酸血症，失代偿性酸中毒

②PaCO2——判断呼吸(肺调控CO2)

CO2——呼吸因素

CO2过多(潴留)——呼酸

CO2排除过多(过度通气)——呼碱

PCO2代表肺泡通气功能(35-45)

PCO2>45mmHg 通气不足——呼酸

PCO2<35mmHg 通气过度——呼碱

③BE(碱剩余)——判断代谢(肾调控HCO3-、H+)

酸碱的代谢因素：肾的管理(过滤和吸收)排H+，重吸收HCO3-

反映的HCO3-指标：SB、AB、BE.

AB约等于SB(22-27)

BE(碱剩余)正常值(-3-+3)mmol

越正越碱，越负越酸

>+3代碱;<-3代酸

7.并发症

呼酸最常见

心律失常——房早(肺心病)，紊乱性房速(最特异)

肺性脑病——最主要死因

8.西医治疗

急性发作期：①控制感染+改善呼吸(改善缺氧)

根据痰培养来选择抗生素

院外感染青霉素，院内感染头孢、氨基糖苷类

氧疗——低浓度低流量吸氧

②控制心力衰竭

(原则：先有以上两个基石，再应用)

①利尿剂：作用轻，小剂量使用

②正性肌力药：一般约为常规剂量的1/2或2/3量

注意：洋地黄最易在缺氧的情况下中毒

最易发生洋地黄中毒的心脏病是肺心病。

③血管扩张药：用于顽固性心力衰竭。

④镇静药：慎用

⑤酸碱平衡紊乱：病人多呼酸，改善通气最重要，慎补碱。

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