2018中医执业医师备考：心力衰竭

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　　相信对于中医医师考试的考生朋友们来说心力衰竭是一个十分重要的知识点，为此，华图教育网的小编特为您整理如下：

　　一、心脏的病因和诱因

　　1、心力衰竭的基本病因

　　(1)心肌收缩力减弱——心肌炎、冠心病，还有心肌代谢障碍性疾病等。

　　(2)前负荷增加

　　①瓣膜关闭不全，血液反流(主动脉瓣关闭不全，二尖瓣瓣关闭不全)

　　②左右心或者动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。

　　③机体本身的血多：贫血，甲亢。

　　(3)后负荷增加

　　①血压增高：肺动脉高压、主动脉高压(高血压)

　　②出口狭窄：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄(狭窄想出去就困难)

　　总结：——考点

　　前负荷：血量多(机体本身血量+异常结构)

　　血量：甲亢;贫血;

　　异常结构：瓣膜关闭不全;间隔缺损;动脉导管未闭。

　　后负荷：阻力(血压+瓣膜狭窄)

　　前门关不全，后方狭窄压力大

　　凡是狭窄，一定是后负荷;凡是关闭不全，一定是前负荷。

　　2、诱因

　　感染【呼吸道感染是最常见、最主要的诱因】——考点

　　心律失常：尤其是快速性的心律失常。

　　治疗不当：洋地黄中毒。

　　二、心功能分级

　　在临床上我们有两种心功能分级的标准一个是killp分级，一个是纽约分级，也就是我们教材中的心功能分级。共分有四级，分别是：

　　一级：日常不受限，一般活动不引起;

　　二级：轻度受限，一般活动引起;

　　三级：严重受限，小于一般活动;

　　四级：不能活动，静息下发生。

　　三、慢性心力衰竭-临床表现

　　临床表现：左心衰、右心衰、全心衰

　　临床表现需要解决的核心问题

　　肺→左心→脏器(左心就是运送氧气)

　　脏器 →右心→肺(右心就是运送二氧化碳)

　　河流堵住了，那么它的上游一定是瘀滞的现象。

　　左心衰——肺淤血 右心衰——体淤血

　　左心衰——肺淤血——临床表现(①呼吸困难 ②咯血③肺底湿啰音)

　　右心衰——体淤血——临床表现从上到下看(①颈静脉充盈②肝淤血③下肢水肿)

　　左心衰

　　症状

　　1.不同程度的呼吸困难：

　　(1)劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状;(考点)

　　(2)端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位;(卧位：回心血多)

　　(3)夜间阵发性呼吸困难

　　(夜间：入睡后迷走神经兴奋——引起小气道的收缩，通气功能下降——夜间容易发病。)

　　(4)急性肺水肿——左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

　　2.咳嗽，咳痰，咯血。咯粉红色泡沫样痰——肺水肿

　　3.乏力、头晕

　　4.少尿及肾功能损害

　　体征：

　　(1)肺部湿啰音;

　　(2)心脏体征：心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，(是心衰的特色体征)交替脉等。

　　右心衰

　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐;

　　2.体征：

　　积液，水肿-低位，(注意与肾性水肿相区别)

　　颈静脉怒张-早期表现，具特征性。

　　全心衰：

　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻。

　　四、辅助检查

　　(1)超生心电图，可以直接知道EF值，反映收缩的功能。(EF值是射血分数)

　　为心脏功能最常用的检查方法，正常EF>50%

　　(2)BNP测定(抽血)——血浆脑利钠肽(BNP)会增高

　　BNP测定有助于心衰诊断和预后判断

　　(3)胸片的诊断：心影的增大。肺纹理的增粗。

　　五、诊断及鉴别诊断

　　诊断关键词：高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

　　诊断关键词：水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

　　鉴别诊断：

　　心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别，患者咯粉红色泡沫痰，BNP升高则可诊断为心源性哮喘。心源性哮喘多伴有心脏的基础疾病，患者的年龄比较大，体征可有端坐呼吸。

　　六、治疗——重点、难点

　　1.一般治疗

　　(1)去除病因。(2)监测体重。

　　(3)限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考虑限制液体摄入<1.5～2g/d.

　　(4)营养与饮食。

　　(5)休息与适度运动：注意不是绝对卧床

　　2.药物治疗

　　(1)改善症状的药物

　　1)利尿剂

　　2)洋地黄类药物(难点)

　　洋地黄的药理作用

　　a.正性肌力作用→(使心脏的收缩力增强)

　　适应症：心室扩大、慢性充血性心衰。

　　b.电生理作用：(复杂)

　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率;

　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常

　　(2)改善预后的药物

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：适合所有心力衰竭和EF<40%的患者。

　　ACEI，ARB，β受体阻滞剂能够降低死亡率，β受体阻滞剂能够稳定心衰，降低房颤和室颤。还有一个醛固酮受体拮抗剂，应用于ACEI，ARB，β受体阻滞剂治疗后仍有症状者。

　　七、急性左心衰竭

　　临床表现：

　　1.突发极度的气急和焦虑;(呼吸困难，气短，有濒死感)

　　2.咯粉红色泡沫痰;(肺水肿)

　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀(血压开始时有一过性升高，随后下降);

　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音;

　　5.可闻及S3，奔马律 .

　　八、急性左心衰竭的治疗

　　1.一般处理

　　(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。严重者四肢轮流结扎降低前负荷。

　　(2)吸氧

　　2.药物治疗(利尿、扩血管、强心药都用最强的静脉制剂)

　　(1)吗啡：——抑制患者焦虑的情况，改善喘憋的症状。

　　注意：伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留;对伴有颅内出血、神志障碍者，属禁忌。

　　(2)氨茶碱。——扩张气管，改善症状。

　　(3)利尿剂：首选呋塞米20～40mg静脉推注。

　　(4)血管扩张剂

　　1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

　　扩张动脉，降低血压——减轻后负荷

　　扩张静脉，降低回心血量——减轻前负荷

　　2)硝酸酯类：——硝酸甘油，主要扩张静脉和肺小动脉。

　　(5)正性肌力药：

　　毛花苷丙(西地兰)0.2～0.4mg静脉注射，根据病情可重复使用多次。