2017年卫生资格考试：插管即刻后并发症和危象

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1.插管后呛咳

表面麻醉不完善,全身麻醉过浅或导管触及气管隆突部等情况下，可在气管插入声门和气管期间表现呛咳反应。轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速;剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。

处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直。如果是导管触及隆突而引起,则将气管导管退出至气管的中段部位.

2.心血管反应

又称为插管应激反应,表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应,并可诱发心律失常.这种反应是一种多突触反射,呼吸道受到刺激后,冲动通过迷走神经和舌咽神经纤维传入,脑干和脊髓整和处理后,大量的神经冲动由心加速神经和交感神经纤维传出,从而引起全身性自主神经反应,其中包括交感神经末梢去甲肾上腺素的广泛释放和肾上腺髓质肾上腺素的分泌。一般正常患者能很好的耐受气管插管时的心血管反应,但在心血和脑血管疾病患者,此不良反应则可带来一系列严重的并发症,如心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常(如多源性室性早博和室性心动过速等)、急性心功能衰竭、动脉瘤破裂等。

预防和处理:

1)采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深麻醉;

2)尽量缩短喉镜操作时间;

3)呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾麻醉喉头气管,可显著减轻插管引起的心血管反应;

4)在放置喉镜前1min静脉注射利多卡因1mg\kg,可有效抑制喉部反射、插管引起的心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关;

5)在气管插管操作时应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药是减轻患者心血管反应的一种方法,一般应以效能强和时效短的药物为准,使用的药物包括硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量及其与麻醉药的相互作用。

3.气管导管误入食管

较为常见,尽管在气管插管完成后经采用切实有效的措施可迅速发现和立即纠正这种失误,但仍有少部分意外食管内插管未能被及时发现而发生严重脑损伤或者死亡。关键在能否及时迅速做出识别。

气管导管误插食管的第一征象是听诊呼吸音消失和"呼出气"无CO2。施行控制呼吸时胃区呈连续不断的隆起(胃扩张)、脉搏氧饱和度骤降、全身发绀，同时在正压通气时,胃区可听到气泡咕噜声。目前认为,呼气末CO2监测是判断气管导管在气管内的最可靠指征。如果多次呼吸均出现呼气末CO2记录波形,则可确认气管导管的插入正确。有时食管插管可短暂出现呼气末CO2记录波形,但在5次呼吸后其浓度快速下降。但在明显的支气管痉挛或无CO2输送至肺(如心脏骤停)时,CO2浓度测定不能够准确鉴定气管导管位置的正确与否。其他征象均为参考指征,如良好的呼吸音,胸廓的活动度和听诊胃有无充气音等。

4.误吸胃内容物

容易诱发胃内容物反流和误吸的因素很多,常见的有部分呼吸道梗阻,面罩麻醉时气体入胃,麻醉药的药理作用,喉防御反射尚未恢复前拔管等;术前饱胃、胃肠道梗阻也是诱发误吸的危险因素。清醒插管和快速诱导插管期间用SELLIK手法(将喉结往脊柱方向压迫,以压扁食管上口的手法)是最有用的防止措施,但可造成完全性呼吸道梗阻,尤其在舌部扁桃体和舌部甲状腺肿大的患者。清醒插管时采用纤维光导喉镜可能有其实用价值。对于有高度呕吐风险的患者,气管插管时可取半坐位或头高脚低位,这样由于重力的关系,可使胃内容物保持在胃内。但是,如果出现腹内压明显增高仍可造成反流,因为此时食管入口正好覆盖在声门口之上更易造成误吸。

5.喉痉挛和支气管痉挛

在浅麻醉下或不用肌松药的情况下进行气管插管可发生喉痉挛和支气管痉挛,特别在气管内仍存留血液或分泌物等因素更容易诱发。轻柔的操作以及保持导管无唾液、血液等，可减少喉痉挛的发生。静脉注射小剂量的司可林是处理严重喉痉挛非常有效的措施。气管导管刺激气管可诱发相当强烈的支气管痉挛,应用β2受体激动药、肾上腺素或加深麻醉可使其缓解。

6.颅内压升高

气管插管可引起颅内压升高,对已有颅内压高的患者造成危险。其原因与插入直接喉镜和气管插管时应用司可林、高碳酸血症和缺氧，以及咳嗽致胸壁僵硬有关。

预防措施包括:

1)保证充足的面罩通气,预防插管前的缺氧;静脉麻醉诱导药要适量;

2)达到完全肌肉松弛后再插管;

3)插管前给利多卡因预防插管反应;

4)插管成功后给脑血管收缩药如硫喷妥纳、芬太尼、依托咪脂等。

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