2019护士资格考试临床外科护理学：颅脑损伤病人的护理

2019-03-01 11:23 医疗卫生人才网来源：华图教育

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颅脑损伤病人的护理

1、颅底骨折的临床表现：脑脊液漏、迟发性的局部瘀血、相应的颅神经损伤症状。

2、并发症脑脊液漏的护理：(1)早期应用抗生素预防感染;(2)体位：半卧位，头偏向一侧;(3)不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕(4)如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。

3、硬脑膜外血肿临床表现中：意识障碍：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”;发生颅内压增高的血量：幕上>20ml,幕下>10ml。

4、意识的观察：意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别; Glasgow昏迷评分法轻度。(轻度：GCS 13～15分、中度：GCS 9～12分、重度：GCS 3～8分)

5、颅脑损伤的护理：

*评估：现病史、健康史、身体状况、心理社会支持

*护理诊断：意识模糊/昏睡与脑损伤，颅高压有关

清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关

营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关

有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关

潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作

*护理措施：(一)现场急救：保持呼吸道通畅(昏迷病人的特殊性)、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录

(二)保持呼吸道通畅：1、保持正确体位：提高床头15-300 ，以利脑静脉回流; 深昏迷,侧卧位或侧俯卧位;2、及时清除呼吸道分泌物;3、开放气道;4、气管切开的护理;5、预防感染

(三)加强营养：肠内营养、肠外营养;评估病人的营养状况

(四)并发症的预防：1、压疮 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎5、关节挛缩、肌萎缩

(五)病情观察： 1 意识：传统分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷;2 生命体征：(测量时先呼吸、后脉搏、最后血压)中枢性高热：伤后即高热，提示下丘脑或脑干损伤;3 神经系统病征 (眼征及锥体束征)⑴瞳孔变化：正常瞳孔：最大范围3-4mm，直接、间接对光发射灵敏⑵锥体束征;4 其他：脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，剧烈头痛等

(六)对抗脑水肿，降低脑内压(七)躁动的护理(八)引流管护理

* 健康教育

(一)心理指导(二)外伤性癫痫病人应定期服药，外出有人防护 (三)康复训练

6、CT检查：硬膜外血肿——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影

慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影

脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿

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