“看病贵”问题：增加医疗资源供给能否解决

　　医疗卫生人才网讯：因某些因素如技术进步、医疗服务质量提升、条件改善、供给多元化而造成的价格上涨，属于合理上涨的范围;而因人为制造稀缺、诱导需求等因素造成的价格上涨，才是真正的“看病贵”问题。

　　应区分导致医疗费用上涨的原因。政府在制定政策过程中，应重点控制因诱导需求而导致的费用上涨，即引入市场竞争，尽可能降低人为制造稀缺、实施诱导需求的可能。

　　王文娟 曹向阳“看病难”、“看病贵”一直是困扰我国医药卫生体制改革的难题。现有研究表明，最根本的问题在于医疗资源供给不足。从2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立医药卫生事业回归公益性的改革方向，到2015年《关于印发推进药品价格改革意见的通知》取消绝大部分药品政府定价，政府投入了越来越多的资源，涵盖物质、人力、制度层面。

　　然而，政府方面的精力主要围绕“看病贵”，即使围绕“看病难”所采取的增加医疗资源供给之类措施，例如增加社区卫生中心的投入、医学院扩招等，也大都迫于“看病贵”的压力。

　　“看病贵”虽然已是人尽皆知的社会问题，但概念比较模糊。现有研究多将其定义为：病人应就诊，而因费用问题未就诊。但这种定义忽略了医疗服务市场中谁是医疗费用的主要承担者。对于个人层面的医疗卫生支出而言，个人现金卫生支出承担医药费。国家层面的支出包括三部分：国家社保支出、政府卫生支出与个人现金卫生支出。政府卫生支出和社会卫生支出，究其来源仍然是个人。因此，研究“看病贵”问题，必须要分多个主体。

　　无论哪个层次，所谓“贵”，是因为价格中包含不合理的成分。我们认为，因某些因素如技术进步、医疗服务质量提升、条件改善、供给多元化而造成的价格上涨，属于合理上涨的范围;而因人为制造稀缺、诱导需求等因素造成的价格上涨，才是真正的“看病贵”问题。在对主体分层和“看病贵”问题重新认识的基础上，重点探索当前增加医疗资源供给的一系列举措分别对个人、整个国家、政府和社会支出的影响，才是正确的研究方向。

　　一、医疗服务是奢侈品

　　还是必需品

　　国内外学者对医疗费用的影响因素做了较为系统的梳理，其中一个重要研究角度是医疗费用与收入之间的关系，考察医疗服务是奢侈品还是必需品。早期的研究认为，医疗服务是必需品，且与人均收入有长期稳定的协整关系(即变量之间长期稳定的均衡关系——编注)。也有学者使用截面数据、面板数据得到医疗服务是奢侈品而非必需品的结论。之后的很多研究，围绕个人收入与医疗费用之间的关系展开了讨论，认为之前的研究高估了医疗费用价格的作用，并认为医疗服务为奢侈品。

　　此外，有学者提出，医疗服务对个人是必需品，对国家是奢侈品，并分别针对个人、社会医疗卫生支出进行研究，验证对国家是奢侈品的结论。这对本研究区分主体层次进行研究，提供了重要的借鉴。

　　我们的研究表明，医疗服务对国家、政府、个人而言是必需品，对社会而言是奢侈品。这从侧面反映出医保支出利用效率不高的问题。从医疗服务市场中供给者、需求者和支付者三方关系的角度看，首先，供给者掌握信息优势：一方面对需求者掌握质量信息优势，易于实施诱导需求;另一方面对支付者掌握成本信息优势，易于提供多余服务。其次，需求者对支付者掌握健康信息优势，易于产生逆向选择问题。因此，支付者在三方关系中处于最不利地位。

　　从支付者整体来看，民众对于生命的珍视，使得医疗费用受经济下行压力的影响较小;而现阶段对非健康类产品相对较高的消费倾向，又使得医疗费用在经济繁荣时期也不会大幅提升。从支付者内部结构来看，作为个人的支付者，其支出具有“花自己的钱为自己办事”的性质，使得个人现金卫生支出能够得到有效利用;作为政府的支付者，其支出虽具有“花别人的钱为别人办事”的性质，但因政府有GDP等方面的利益诉求，使得其支出又具有“花自己的钱为别人办事”的性质，因此政府有着控制财政卫生支出的激励;而作为社会的支付者，其支出具有“花别人的钱为别人办事”的性质，且缺乏提高支出效率的激励，支出的利用效率相对较低。

　　二、医疗资源供给的作用

　　医疗资源供给主要讨论医生数量、床位数等对卫生费用的影响。研究表明，医疗资源供给增加，如医生数量增加，往往会使供给方诱导需求增加，从而使患者付出无谓的医药费。但床位数等供给的增加，却往往降低医疗费用。

　　从传统经济学的角度看，医生数量增加，伴随着医疗服务数量的增加，进而会促进竞争，使得医疗服务的价格下降，医疗费用得到有效控制。然而，现实中医疗服务的竞争属于非价格竞争，医生行业的高进入门槛，造就了医疗服务的竞争为服务竞争而非价格竞争，医生为了维持一定的收入水平，通过提升医疗服务的质量、改善享受医疗服务的条件等多种组合方式，仍具有实施诱导需求的动力和能力。医生与患者之间的不完备信息，使得医生具有更强的剩余控制权和剩余索取权，更有能力对患者实施价格歧视，更多地侵占消费者剩余。尤其是，对患者而言，由于社会和政府支出有着“花别人的钱为自己办事”的性质，于是，医生的诱导需求就缺乏控制费用的有效激励。因此，社会和政府对医疗服务市场的直接或间接供给并没有给患者带来高效的福利，部分资源流入诱导需求层面。

　　此外，护士数量的增加反而会降低医疗费用。这与我国医护比例失调的现状密切相关。一方面，护士数量少，导致护理服务供不应求、价格上涨的同时，护理服务的质量也有所降低;另一方面，部分护理工作由医生承担，这部分护理服务的价格按照医生服务的水平定价，而医生服务的价格远远高于护理服务的价格，从而进一步提升了护理服务的价格。这两方面的共同作用，是推高医疗服务价格、抬高医疗费用的重要影响因素。因此，护士数量的增加，不仅意味着患者能享受更多更好更便宜的护理服务，而且意味着医生将更专注于医疗服务本身，患者也将享受更好的医疗服务。

　　其三，医生收入的增加反而增加了医疗费用。考虑到当前我国医生显性收入低于均衡价格(即商品的市场供给量与市场需求量相等、商品的供给价格与需求价格相等时的价格——编注)，如果提高后的医生收入，仍然没有达到均衡价格或医生的预期水平，医生仍然具有实施诱导需求的动力和能力。在整个医疗服务市场中，医生收入是提升市场运行效率的最关键因素。只有按照市场配置的原则，将医生收入按照其顾客的收入分配状况进行合理定价，方能激活医疗服务市场中的各种生产要素，进一步提升医疗服务质量和条件，控制医疗服务费用。

　　三、竞争如何影响医疗费用

　　竞争作为影响价格的重要因素，在医疗服务市场上的作用不容小觑。美国的医疗市场竞争非常激烈。在上世纪80年代以前，可以称作“医武竞争”(medical arms race,指医院或医生为追求自身利益而形成无效产出的竞争——编注)时代。各医院主要在医疗服务的质量上竞争，这是因为医疗保险的介入使得患者对价格并不敏感，因此医院竞相增加投资以吸引患者。不过，随着HMO(Health Maintenance Organization，卫生维护组织)对卫生服务监管力度的不断加强，质量竞争逐渐转变为价格竞争。然而，两种竞争模式对医疗市场的影响并不相同。研究“医武竞争”的文章，结论多为这种质量竞争导致医疗服务价格上涨;而价格竞争则相反，导致医疗服务价格下降。

　　我们的研究表明，医疗服务市场竞争会降低个人医疗费用和政府卫生支出，增加整个国家的卫生总费用，但是对社会支出的影响并不显著。一方面，医疗服务机构间的竞争能够在医疗服务市场的局部发挥控制医疗费用的作用，尤其对有费用控制激励的主体，如患者和政府。而由于社会作为支付者缺乏对医疗费用的控制激励，医疗机构间竞争导致的生产者剩余损失，就由社会承载。竞争因素对社会支出的影响并不显著，再次从侧面体现了医保支出利用效率不高的问题，这也客观上导致医疗服务竞争在整体上表现为服务竞争，在局部表现为价格竞争。因此，虽然医院竞争降低了个人和政府医疗支出，但由于医保及其伴随的逆向选择与道德风险问题，患者可能会将较多的钱花费在不必要的医疗服务上。

　　另一方面，医疗服务机构间的竞争，对控制医疗费用的作用有限。医方对剩余控制权和剩余索取权的有效掌控，使得医方能够有效实施交叉补贴。即使社会作为支付者增加了控制费用的激励，医方仍然有能力通过改善医疗服务质量和条件维持一定水平的医疗费用。不过，由于竞争的结果最终表现为供给总量的增加和供给结构的多元化，这种形式的费用上涨属于合理范围内的上涨，是人类社会发展的必然趋势，不属于“看病贵”的范畴。

　　四、具有普适性的影响因素

　　医疗费用的变化还与很多其他因素有关。前人研究认为，技术进步是解释医疗费用增长的主要因素。而人口结构是否影响医疗费用一直存在争议。我们的研究承认技术进步的解释作用，并且认为，不论是政府支出、社会支出，还是个人的支出，医疗技术进步的影响是一致的。

　　其次，对个人而言，人口老龄化对医疗费用影响为负;对国家而言，人口老龄化加剧会增加国家支出。根据日本医疗经济学家俞炳匡的研究，人一生所需的医疗费用集中在死亡前两年，而死亡前两年间的“短期急性治疗费用”反而随着死亡年龄的上升而下降。考虑到费用控制的激励因素，随着老龄化的增加，个人对费用的控制与此研究结论相符，而费用控制激励的相对弹性或缺乏，以及交叉补贴的存在，使得国家和社会支出与此结论相矛盾。

　　最后，对个人而言，医疗保险覆盖率对医疗费用无显著影响。对国家而言，医保覆盖率越高则国家支出越高。对个人而言，由于医疗服务是必需品，医保的影响不甚显著也是可以理解的。

　　五、政府可以怎么做“看病贵”是我国医疗服务市场面临的主要问题之一，也是医药卫生体制改革回归公益性的重要缘由。本文在重新界定“看病贵”问题的基础上，区分了其对不同层次主体的意义。本文的研究认为，应区分导致医疗费用上涨的原因。政府在制定政策过程中，应重点控制因诱导需求而导致的费用上涨，即引入市场竞争，尽可能降低人为制造稀缺、实施诱导需求的可能。

　　具体到政策层面，政府可以做的是，首先，将公共医疗服务享有者由“支出项”调整为“收益项”，增加公共医疗服务享有者的非货币性消费成本(如等待时间)，以便于交叉补贴或转移支付的实施。其次，动态调整“保基本”的水平，划定具有公平意义的基本医疗服务水准线，水准线以下的部分由政府或社会承担，水准线以上的部分由个人承担。再次，大力引入社会资本参与医疗服务供给，尤其发挥它们在区分消费者信息、实施价格歧视方面的作用，这样做同时有助于政府划定“水准线”，以更精准补贴“看病贵”人群。

　　此外，当前我国医保模式以强制性的医疗保险为主，而以商业医疗保险为辅，不利于调动医疗服务支付方控制费用的积极性，也难以发挥医疗保险在控制医疗费用方面的竞争性作用，反而放大了需求方和支付方在供给者、需求者、支付者三方关系中的弱势地位。因此，有必要通过机制设计，理顺供给者、需求者和支付者三方关系。

　　一是有效发挥支付方一端对供给方的约束机制，尽快推动医疗保险市场的市场化，引入竞争机制，通过多元化的医疗保险类型和产品竞争，同时增加医生的选择和医疗保险方控制费用的激励，鼓励社会资本参与各类医疗保险，有效发挥社会资本在效率提升和费用控制方面的优势。二是有效发挥需求方一端对供给方的激励机制，给予需求方更大更多的选择自由，逐步改善目前相对单一的社会医疗保险类型，将医生为政府、社会或药品及器械生产商服务扭转为真正为患者服务。三是校正医生的声誉机制和责任机制，逐步改变当前医疗机构弱化医生声誉和责任的现状，鼓励医生自由执业和多点执业，降低人力资源制度、职称评定制度等对医生的束缚，回归医疗服务的产品本质。

　　在对主体分层和“看病贵”问题重新认识的基础上，本文还综合考虑了医疗费用的多种影响因素，对我国现阶段增加医疗资源供给政策的有效性进行了实证分析，考察其在解决不同层次主体的“看病贵”问题中发挥的作用。我们的研究显示，医疗资源供给增加与诱导需求推动了医疗费用的上涨;医疗服务市场竞争会降低个人医疗费用和政府卫生支出，增加整个国家的卫生总费用，但是对社会支出的影响并不显著;技术进步、人口结构、医保覆盖率等对医疗费用也有不同程度的影响。从政府政策角度来说，应对医疗资源进行供给侧结构性改革，避免新增医疗资源流入诱导需求层面。

　　具体来说，首先，政府应当正视技术进步、收入增长所带来的供给多元化(包括种类、数量及质量等层面)及随之而来的医疗费用上涨趋势，并将其作为“水准线”提升的重要依据。

　　其次，改善竞争机制。政府一方面要促使自身角色由供给者向支付者转变，使政府直接服务于需求者，另一方面促使自身角色由供给者向需求者转变，即变政府通过自办医疗服务机构直接提供服务，为医疗服务机构为政府提供服务，从而增进医疗机构特别是不同类型医疗机构(如营利性医院、私人诊所等)之间的竞争，增加医生在就业、择业方面的自由度，拓宽医生收入来源，逐步恢复、构建和壮大医生的声誉机制和责任机制，实现医生剩余控制权和剩余索取权的统一，理顺医疗服务价格的市场化机制。

　　第三，改变当前医护比例失调的状况，通过政府供给和市场化手段相结合的方式，参照国际标准快速而有序地增加护理人员的供给。

　　第四，在增加医疗机构类型和数量的同时，加强对公立医疗机构的引导和监督，限制大型公立医院规模的无序扩张和区域垄断，防止它们挤压其他医疗机构的生存空间。

　　第五，引导和监督公立医院在“水准线”之下、紧急救治以及公共卫生等领域发挥公益属性，不断提升医疗服务公平性。

　　原标题：增加医疗资源供给能否解决“看病贵”问题

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（编辑：Sine）