关注误诊(中)：问病查体 医生的看家本领不能丢
2015-04-15 08:46 医疗卫生人才网 来源：健康报
面对无法避免的误诊，医生真的无能为力吗?导致误治的原因的确有很多，既有疾病复杂性、医学局限性等客观原因，也有医生的主观原因。降低误诊率，医生能做些什么?
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七成误诊为医生主观原因所致
美国一项研究发现，74%的误诊是由医生判断或分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致只有4%。
《临床误诊误治》杂志主编陈晓红等人分析了1990年～1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15.2万例误诊病例后发现，在误诊的主要原因中，医生的主观原因占了75%。其中，医生经验不足，缺乏对疾病的认识占25.5%;医生问诊及体格检查不细致占17.3%;医生未选择特异性的检查项目占17%;医生过分依赖辅助检查结果占14.7%。在主观原因中，有两项与辅助检查有关，一是迷信辅助检查结果，二是没有准确选择辅助检查项目。
各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊，反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在从医60多年的北京医院心内科曾昭耆教授看来，问题还是出在医生身上，“大量高科技成果引入临床，提高了对疾病的诊治能力，但也带来了一些负作用，医生对询问病史、查体的重视程度下降，基本技能弱化，这是临床误诊率不但没有降低，甚至升高的重要原因之一。”
对诊断帮助最大的是病史
一位老太太因腰痛到大医院拍片检查，医生根据影像报告诊断为腰椎结核。老人将情况告知自己的社区医生，这位医生看了片子感觉不像结核，倒像是压缩性骨折。经询问得知，老人3天前摔了一跤后出现腰痛，进一步的检查证实老人的确是压缩性骨折。
“对诊断最有帮助的是病史。前一位医生就是因为没有详细了解病史，而仅仅根据影像报告，所以做出了错误的诊断。”曾昭耆教授说，询问病史和认真查体是医生一辈子的必修课，绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。
北京协和医院消化内科吴东副教授对此也深有同感：“医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处，医生通过病史采集、体格检查和辅助化验进行临床调查，以便确诊疾病，临床调查的质量高低，对诊断有很大影响，其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者的病史，要求患者做各种检查，有时在诊断方向上就是错误的。”
对于询问病史的重要性，我国著名内科学泰斗张孝骞教授曾说：“50%以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30%的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。”
“收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，医生要调动全部感知能力去‘抓病情’。须知，诊断从病人来到你面前就开始了。”曾昭耆教授说，医生甚至要从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取有意义的病情资料，进行分析思考。自己曾经在门诊接诊一位因高血压来开药的中年男性，但患者体型矮胖、脖子短、面色紫红、说话带浓重鼻音，很可能也有睡眠呼吸暂停综合征。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征，其治疗方法、预后和并发症与单纯高血压不完全一样。经询问患者妻子得知，患者极易入睡，鼾声很响。其后，经查红细胞总数及血气分析基本证实上述诊断。
吴东则强调，体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状，比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点，就可诊断是紫癜。如果忽视体格检查，内镜只能看到肠胃的炎症和出血，还不能确诊。
迷信现代仪器不可取
一名60岁的男性患者因阻塞性黄疸到北京医院就诊，此前他曾在北京4家医院做过各种检查，结论为胰头癌。入院时做了肝扫描、B超、CT等多项检查，结论相同。住院期间,患者突发消化道大量出血，医生基于影像诊断结果，认为肿瘤已到晚期不能手术，患者最终死亡。但出人意料的是，病人死后的尸检却没有发现任何肿瘤，死因是完全可以治愈的十二指肠溃疡出血。
这个病例让曾昭耆教授毕生难忘，并将其总结发表在《中华病理学杂志》上：“高科技是把双刃剑，医生在诊断疾病的过程中，可以利用它来为诊断疾病服务，但不能盲目迷信、依赖检查结果，用它取代自己的思考。”(下转第3版)(上接第1版)
医学前辈陶桓乐教授曾说：“医生要善于应用各种先进仪器设备，但决不能成为它们的奴隶!”吴东在采访中也指出，不少医生过高估计了辅助检查对诊断的价值，突出表现在过度应用辅助检查，认为基本的物理诊断技能已经过时，临床教学甚至也出现了轻视物理诊断的倾向。医学生虽然学习了采集病史和体格检查技巧，但一旦进入临床，受上级医师影响，会忽视甚至丢弃物理诊断学的本领。
“物理诊断技能不仅不能丢弃，反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，增加患者负担。”吴东说，疾病诊断需要医患双方形成默契的互动关系。不少疾病在病程初期缺乏典型表现，诊断难度较大，而随着病程进展，疾病的特征性表现逐渐显露，所以医生有时需要随诊几个月甚至是几年才能作出正确的诊断。医生需要患者配合，做到长期随访，才能形成完整的疾病记录。
临床思维锤炼至关重要
曾昭耆指出，在临床医学领域中，先进仪器给诊断治疗疾病提供了很多有利条件，有助于提高医疗水平。与此同时，医生也需不断提高自己获取疾病信息的能力和深入分析思考的能力，只有在这个基础上，先进的设备对医生才能起到如虎添翼的作用。
临床思维需要医生在实践中慢慢总结积累。过于自信、思维偏倚等，都是常见的思维错误。特别值得注意的是，医学专业不断细分，致使很多医生知识面狭窄，鉴别诊断只能囿于自己的专业领域，没有能力从整体上把握病情，极易造成误诊。
“年轻医生过早分到专科里，可能会在专业领域很精通，但也可能犯很低级的错误。”曾昭耆说。
吴东也认为，年轻医生在进入专科之前，应接受充分的二级学科训练，夯实基本功，拓宽知识面，保证医疗质量。“临床思维的培养也是目前教学中的薄弱环节。目前，我国医学院校中并没有开设培养临床思维的专门课程，相关教材和研究也非常少，不利于医学生临床思维的培养。”
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