直面乳腺癌：要知情也要理性(2)

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　　有的患者患病后四处就医，面对不同医生给出的治疗方案无所适从，也有的患者不采纳医生的建议，自行选择各种偏方验方。卫燕说，治疗选择是医患双方共同做出的决定。通常情况下，医生可以根据患者的具体情况，给出两种以上的治疗方式供选择，比如是选择静脉化疗还是选择口服化疗，是选择进口药还是选择国产药等。患者应该在医生给出建议的基础上作出决定，而不是超出这个范围。

　　“治疗指南是通用的，不同医生对指南的理解和解读多少是会有差异的，患者选择自己信赖的医院和医生就可以了。”卫燕说。

　　患者要学会与狼共舞

　　“一个生命的逝去值得哀悼，我们能做的是‘以逝者之名，行助人之实’。”姚贝娜病逝后的这几天，作为业内的资深专家，卫燕也接到了众多媒体关于乳腺癌防治的采访邀请。她说，媒体利用各种契机进行乳腺癌防治知识宣传的做法没错，但这还不够，还应该更多引导公众理性看待疾病。

　　在卫燕看来，多年来，媒体的健康宣教还停留在初级阶段，比如报道疾病的致病因素、高危人群、如何进行预防和治疗等，在此基础上，媒体更应该重视对公众的引导，应该把媒体和医务界认为公众应该知道和思考的内容传递给大家。在这方面，媒体和医务界还需要进行更深入的思考。

　　“肿瘤非常特殊，大家一提起都非常紧张，提到医学科普，大家首先想到的可能是如何养生，如何防病，之后想到的可能是如何祛除疾病，但如何看待疾病，恐怕是一个绕不过去而且也不应该回避的话题。”卫燕说，中国文化的传统比较忌讳谈生老病死，实际上，对于多数人而言，在生命过程中都有可能和疾病不期而遇，甚至可能被疾病“伴随”终生。

　　特别值得注意的是，经过规范治疗，早期乳腺癌10年生存率可以达到90%，在这个阶段，疾病属于可治愈的，但不是治疗结束就万事大吉了，乳腺癌术后2年～3年是复发高峰，5年～10年后的复发风险依然在3%左右，按照医嘱坚持随访检查是必不可少的环节，既不能被病魔吓倒，也不能掉以轻心。定期检查如果发现小的远处转移病灶，可以早治疗，避免病情恶化。

　　“复发转移的患者要学会与狼共舞。”卫燕说，有的患者复发后一味追求用最贵、最新的药物治疗，但对于不可治愈的疾病，这一阶段的治疗目标是病情不发展，用药应相对温和，采用持续低剂量治疗，既要控制病情，也要避免增加过多由治疗带来的痛苦以及造成沉重的经济负担等。

　　“不要过度惧怕疾病，与你选择的医生一起认真地治疗疾病，持续关注身体的变化，放松心情，适度进行锻炼才是保持健康的硬道理。”卫燕说。

　　乳腺癌发病年轻化?没证据!

　　年轻歌手姚贝娜去世后，社会舆论普遍认为我国乳腺癌发病呈现日趋年轻化的严峻态势。对此，专家表示，乳腺癌发病“年轻化”的说法缺乏科学数据支撑，与此相反，统计数据显示，我国乳腺癌发病平均年龄呈上升趋势。

　　全国肿瘤登记中心陈万青主任介绍，对于肿瘤发病年龄特征的评价指标主要采用平均年龄、发病中位年龄为衡量指标。分析全国22个肿瘤登记地区2000年～2010年的统计数据显示，我国女性乳腺癌平均发病年龄从54.5岁上升到55.98岁，近10年平均每年增加约0.14岁。其中，15岁～44岁年龄段女性乳腺癌发病率在近十年中基本保持在20/10万左右，但45岁～64岁年龄段的发病率却从2000年的74/10万上升到至2010年的106/10万;65岁以上年龄段则从68/10万上升到93/10万。因此，从目前的统计数据来看，近十年我国乳腺癌发病率呈上升趋势，且我国乳腺癌发病的平均年龄在上升，而非下降。

　　天津市肿瘤医院乳腺癌防治中心主任张瑾指出，尽管我国乳腺癌整体发病率明显升高，但35岁以下年龄段患者在全部年龄段乳腺癌患者中所占比例一直保持在10%～15%左右，这一年龄段患者的发病率并未明显高于其他年龄段患者。目前，我国乳腺癌发病高峰期仍然是45岁～50岁，在70岁～75岁出现第二个小高峰。

　　北京大学肿瘤医院乳腺癌防治中心主任医师卫燕认为，不论是美国还是国内北京、上海、广州等大城市的统计数据显示，目前乳腺癌的发病高峰还是在50岁左右。与此同时，虽然我国乳腺癌发病率在上升、但死亡率在下降，这意味着无瘤生存人群进一步扩大。大家之所以有乳腺癌发病越来越年轻这种感觉，可能与我国人口绝对数量增多，年轻患者数量也随之增加，人员居住密度大，现代资讯交流沟通更为发达，以及公众对于不同年龄段患者离世的心理感受和关注度不同有关。

　　张瑾认为，与欧美国家80/10万的总发病率相比，我国乳腺癌发病率相对较低，仅为其一半左右，但由于我国人口基数大，病人绝对数量多，年轻患者数量也相应较多。目前,我国乳腺癌标化发病率以每年2.5%的增幅持续上升，乳腺癌已位居女性恶性肿瘤发病率第一位，因而受到社会普遍关注。其中，年轻患者、绝经期前、正处于社会骨干中坚层的患者更受到关注，明星患者的社会关注度更高。

　　虽然现有数据还不支持发病年轻化的说法，但不少医生在临床工作中感觉年轻患者越来越多。“20年前，我还是住院医师时，30岁以下的乳腺癌患者很少见到，但现在年轻患者多了不少。”中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任医师金晶说，这也可能与患者总数增加，年轻患者数量随之增加有关。

　　陈万青表示，研究人员也对这一现象给予高度关注并探索采用一种新的指标，即采用标准人口对各年的年龄别发病率进行调整，去除人口年龄结构变化因素，进而分析人口老龄化对发病年龄结构的影响。根据这一指标，研究结果显示，乳腺癌平均发病年龄在调整年龄结构后增加并不明显，甚至还略有下降，但下降不具有统计学意义。因此，人群乳腺癌平均发病年龄的上升主要是因为人口老龄化所致，但这个新的衡量指标也具有局限性，对于更全面反映疾病发病年龄特点的指标研究，还有待于进一步深入探索。

　　早期筛查至关重要

　　陈万青表示，根据我国乳腺癌流行趋势的变化，在防治策略上也需要进行相应调整，如扩大乳腺癌筛查覆盖范围、研发更适合国人特点的筛查手段等。

　　北京大学肿瘤医院徐光炜教授此前在接受本报记者采访时也曾表示，目前，我国“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)筛查人群均为35岁～50岁的女性，但宫颈癌和乳腺癌发病情况不同，后者在老年女性中更为高发，50岁以上不纳入筛查范围，使得至少一半乳腺癌无法通过筛查发现。

　　“西方国家普遍将乳腺癌筛查年龄定在40岁以上。东西方人种存在差异，根据我国现实国情，乳腺癌筛查人群年龄段划分上究竟多大年龄合适，还需要深入研究。”陈万青说。

　　2014年，全国肿瘤防治研究办公室发布了我国2003年～2005年以人群为基础的癌症生存数据。这一首次覆盖我国城乡全部癌症的生存数据研究报告显示，女性乳腺癌5年生存率最高，为73%，高居此次统计的26种癌症榜首，但仍远低于国际先进水平。

　　“美国女性乳腺癌5年生存率为90%，澳大利亚为89%，欧洲为82%。乳腺癌筛查，尤其是乳腺钼靶X线筛查的开展程度不同是造成我国乳腺癌患者生存率与发达国家存在明显差异的原因之一。”陈万青说，调查同时显示，我国女性乳腺癌的5年生存率存在明显的城乡差异，城市地区为77.8%，而农村地区仅为55.9%。乳腺癌作为预后较好的癌种，如果及时发现、规范治疗，患者生存率能够大幅提升。

　　专家指出，在筛查技术上，由于东方女性乳腺腺体更为致密，如果采用西方国家普遍使用的乳腺钼靶X线检查，早期病变容易被乳腺影遮蔽而造成漏诊，需要开发更为适合国情的筛查方法。我国目前将超声检查作为“两癌”筛查工作的初筛手段。研究显示，超声检测的诊断正确率并不逊于X线摄片，但在我国实践结果不佳，检出率偏低，这主要是因为，超声筛查技术对操作者技术水平的依赖性强，难以进行质量控制。

　　乳腺癌早期筛查对于乳腺癌的早发现、早治疗至关重要，但对于乳腺癌现行筛查手段的性价比及其效果，业界也一直存在争议。

　　对此，张瑾表示，乳腺钼靶X线检查是目前全球范围内有经济承担能力的国家普遍采用的乳腺癌筛查手段，在推广乳房X线筛查的西方国家，女性乳腺癌死亡率一直呈现下降的趋势，5年生存率稳步提高，最高可达90%。对于其筛查效果有明确的循证，其辐射剂量也不会造成额外损伤。乳腺X线假阳性率较B超和乳腺核磁低，属于可阅读可会诊影像学手段，即不同专家在不同地点不同时间可随时对影响进行阅读和判断，而B超恰恰是不可重复阅读、不可会诊项目，诊断医生凭借主观判断出具诊断报告。

　　因此，乳腺X线不存在过度诊断，乳腺X线出现的假阳性率主要是由于诊断者对诊断标准掌握的不够准确，需要提高诊断水平，或者是因为设备有缺陷。目前我国乳腺癌患者中，Ⅰ期患者仅占20%，10%为Ⅳ期，而欧美发达国家乳腺癌患者约50%是早期，这与其规范健全的乳腺癌筛查体系有很大关系。

　　张瑾指出，我国自“十一五”以来开展“两癌”筛查工作，但筛查并未覆盖全部人群，在筛查体系尚不健全的背景下，公众提高健康意识，定期进行乳腺自检和专业体检是有必要的。“特别值得注意的是，35岁～70岁人群乳腺检查，应先做X线检查，如果X线检查腺体成分超过50%，就要结合B超进行进一步检查;35岁以下人群由于乳腺腺体致密容易造成遮蔽，应首选B超。”

　　卫燕指出，鉴于自检并不能达到早发现早治疗从而降低乳腺癌死亡率的目的，2005年北美癌症早期诊断指南就已不再推荐用乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法了。即使是经验丰富的乳腺科医生，仅仅凭借门诊医生的望诊和触诊，也有可能漏掉一些比较早期的乳腺癌。双侧乳腺及双侧腋窝的超声和双侧乳腺钼靶检查才是乳癌筛查的重要和基本的手段，但考虑到我国现实国情，受经济和技术条件所限，或因各种原因不能定期接受专业筛查的人群，学会关注乳房的变化，以便及时就诊，还是有帮助的。

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