医院改革发展观察：合理用药 如何杜绝“灯下黑”

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　　大医院药品使用量大、监管难，是当前医改的一大难题。“合理用药，关键是解决患者吃药贵、吃上药、用药安全这3个问题。”第四军医大学唐都医院院长张永生指出，合理用药杜绝“灯下黑”，要将患者的需求放在第一位，对症开出处方，开对处方。

　　解决吃药贵——动态监测叫停违规用药

　　张永生表示，当前不合理用药监管面临两大难点：一是线长、面广、人多;二是医生执行力度基本依靠个人的主观自觉，或者依靠临床药师的监督说服。长此以往，用药监管漏洞难以封堵，不能真正实现防患于未然。“唐都医院每天有1000多名医生在开处方，处方的合理性问题靠人力显然无法解决，只有建立健全药品使用动态监测与超常预警制度才是长久之策。”

　　据了解，唐都医院每月都要统计药品使用金额，并对每月用量排名前十位的药品按科室、医生进行使用情况综合比较分析，如有超常使用，立即启动药物超常干预及不合理用药持续改进措施程序，对相关药品及医师进行应用合理性检查。根据检查结果，对存在严重问题的医师进行停工作站等相应处罚;药品则根据合理率的结果，决定是否继续正常供应，并进行书面通报。

　　另一方面，严把新药进院关也应成为合理用药关注的重点。张永生介绍，任何一种新药进入唐都医院都必须接受1年的评估，除有效性、安全性、稳定性、用药方案等方面的评价外，对患者的费用负担也是重要的指标。评估全过程公开透明，确保了有效监督。

　　让患者吃上药——摈除数字游戏的束缚

　　不合理使用药品会大大增加患者医疗费用负担。新一轮医改对药占比的关注度不断提升，药占比成为衡量医院管理水平的重要指标之一。然而，一些医院为了降低药占比，除了增加检查项目拉低药占比外，甚至让患者到外面的药店自购药品。

　　“药品使用是否合理，显然不能由药占比决定，而应由患者的治疗需要决定。对于医院而言，病人的需要永远是第一位的。”张永生提出，医院应该把握遵守法纪与敢于担当的辩证关系，不以盈利和滥用为目的，不过分看重药占比的沉浮，摈除数字游戏的束缚。

　　以唐都医院为例，该院在全军首创“黑灯”管理控制软件，对所有医生开方进行强制性检查，严格根据国家、军队及省抗菌药物分级目录控制医生处方级别，并对违规处方强制阻断，返还医生修改。同时，对一些病情危重、情况紧急的患者，系统也允许临床医生开具一日用量的“特殊使用级”药物，24小时内补齐越级使用申请程序即可。

　　患者在医院用不上所需药的情况，也并不鲜见。近年来，媒体屡次曝出人血白蛋白、凝血八因子等药品短缺，导致患者求购无门，医生束手无策。对此，张永生表示：“在唐都医院，原则上不允许患者自行购药。但是对一些由于货源紧张、价格倒挂或标外特药等原因，导致一些临床特殊用药(如常用普药、急救药品、血液制品等)无法正常供应的情况，医院制定了短缺药品及特药采供制度与应急措施。例如，对人血白蛋白采取平进平出、当月还款、允许多家供应、多家配送等措施，通过良好信誉吸引商家供货，基本能够满足患者需求。”

　　保障患者用药安全——建立专业化药师队伍

　　为防术后感染发生，医生将抗生素使用期延长几天;一些肿瘤患者，可能使用1克剂量的抗肿瘤药效果较好，然而医生为了控制医疗风险，将使用量减为0.75克。对这些用药过程中出现的问题，如何去查?

　　张永生认为，针对疾病准确地和科学地使用药品，必须建立在医师和药师紧密合作的基础上，必须大力建设一支高素质的药师队伍，承担对患者的用药指导责任。

　　以静脉用药为例，唐都医院于2012年成立了静脉用药调配中心，配置的54名工作人员均为药学专业本科以上学历，对全院59个病区(除ICU、CCU外)的静脉用药进行配置。该中心每天对新开医嘱逐条进行三重审查，如果发现不合理医嘱，工作人员会及时与开单医生沟通，进行用药指导并督促其及时更正，未经更正不予配置。

　　“中心日均配置量5000袋，配置品种包含抗生素、全静脉营养药、化疗药及普通药品，成立至今无一例输液不良反应。”张永生说，专业化的药师队伍更好地确保了患者用药安全。

　　张永生表示，合理用药既是医院的内部管理问题，也涉及整体社会环境。要合理用药、破除以药补医，需要从根本上提高医务人员的收入，让医生获得与其劳动付出相称的收入。“只有医生的收入合理了，合理用药问题才能找到根本的解决之策。”

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