热点关注：电子病历不能“无证”狂奔

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　　搭上信息化班车，作为最重要的医学文书，病历正迅速电子化。然而电子病历存在的法律风险却仍被严重忽略。日前，北京卫生法学会患者安全专业委员会联合北京协和医学院人文学院、中国政法大学医药法律与伦理研究中心、中国医院协会、中国医师协会医疗风险管理专业委员会、北京律师学会医药卫生法律专业委员会等，对电子病历法律证据资格及证据保全方法进行了调研和学术研讨。针对病历信息化进程中面临的法律风险、如何使用必要的技术手段保障电子病历的法律资格等问题，结合研讨成果和采访，对专家们的观点进行了梳理和归纳。

　　电子病历的法律身份亟待明确

　　电子病历作为一个专业名词，其概念是不明确甚至混乱的。根据病历的信息化水平，可以将病历分为几个类别：

　　1.书写病历：指完全手工书写完成的病历，也就是最原始的病历形式。

　　2.传统打印病历：指根据《病历书写基本规范》第三十一条，使用Word、WPS等软件制作后打印在病历纸张上并手写签名的病历形式。

　　3.信息系统打印病历：指医疗机构建立专用的病历信息化系统并统一使用该系统制作、保存和管理病历信息的病历形式，但该系统并不具备《电子签名法》和《电子病历基本规范(试行)》等文件对电子病历的资质要求。此类病历在信息化管理水平上可能很高，可能具备电子病历的全部功能要件，但并不具备法律要件，在本质上仍然属于“打印病历”。按照《病历书写基本规范》第三十一条要求，信息系统打印病历应及时打印，即在手写病历书写完成后马上被打印并签名。但目前在绝大部分医疗机构，最普遍的情形是在患者出院或死亡时才会打印完整病历，能做到及时打印的几乎没有，因而可能面临伪造、篡改或不提供等合法性质疑。因此也有专家不客气地称之为“伪电子病历”。

　　4.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，完全符合《电子签名法》、《电子病历基本规范(试行)》对电子数据法律性质上的要求，其电子版本就是法律证据原件的病历形式。真正的电子病历不存在打印难度，是完全可以做到无纸化的，因为其电子信息本身就是病历原件。

　　尽管近年来各医疗机构对电子病历系统投入巨大，但一般都只注重电子病历的功能。有些医疗机构的电子病历系统功能已经极其强大，但构成其法律身份的“可靠电子签名”、“可信时间戳”等要件却完全没有。很多医院开始大胆实施病历无纸化方案，却丝毫不关心电子病历有无可以作为法律证据的病历原件资格。如此一来，最终造成纸质病历缺失或者残缺不全，电子数据又于法无效。

　　一旦进入真正的电子病历时代，某些问题需要得到充分重视并制定标准化流程。例如电子病历与纸质病历一样，根据《病历书写基本规范》在特定情况下须为患方打印或封存，《电子病历基本规范(试行)》还有对其复制、锁定的规定。但电子病历如何打印、复制、锁定或封存，目前的法律规定并不清晰，需要标准化和精细化的答案，并于实践中获得检验，以弥补目前法律有规定但并未在操作层面上作出详细规定的尴尬局面。

　　北京市朝阳区人民法院之所以向国家卫计委提出司法建议函，就是因为医院在面对患方的锁定要求时答复：“我们没有锁定，我们认为不需要锁定，我们也不知道怎么锁定。”这一回答显然与《电子病历基本规范(试行)》第三十二条，“发生医疗事故争议时应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历”的规定相矛盾，但院方也是有苦衷的，因为他们从未被告知如何锁定。

　　电子病历鉴定应“慎之又慎”

　　前文提到的患者王先生家属状告北京两家医院医疗纠纷案中，电子病历真实性的司法鉴定费高达4.98万元，此前还有单位曾要价50万元。基于高昂的鉴定费用，原、被告双方在庭审中对电子病历的质证自然是“慎之又慎”。

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