朝阳医联体镜鉴:在摸索中不断发展壮大

　　近两年医联体渐渐成为医改热词，关于医联体成效的探讨越来越多，利益分享、分工协作、有序就医等话题不断涌现。作为北京市医院管理局推行分级诊疗模式以来的首个试点，2012年11月正式成立的“北京朝阳医院医疗联盟”(以下简称联盟)，其发展轨迹一直颇受关注。

　　在各医疗机构行政隶属关系、财政补助来源难以统一的情况下，探索实现区域医疗资源一体化，创建分级诊疗、有序就医的服务模式，是当初政府组建医联体的初衷。经过近两年的摸索与实践，医联体模式进展如何，还有哪些难点亟需突破?

　　近日，跟进联盟运行情况，从实证观察的角度，对其发展轨迹进行了审视。

　　成效初显

　　处事干练的胡云岭，是北京朝阳医院社区医疗办公室主任，也是联盟日常事务执行部门的负责人，此前曾长期从事临床科室流程管理，医务工作经验丰富。由于工作关系，她与联盟内的1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心很熟络。

　　“我们专门成立了管理委员会和协调办公室，建立定期管理委员会会议制度，别看规模不大，但发挥着不小的作用。”采访期间，胡云岭桌上不断响起的电话铃声，也从侧面印证了这一点。“主要职能是沟通，起到上传下达的作用，比如了解联盟内各医院的需求，进行业务互补;建立专家援助机制;统一联盟内医疗机构的诊疗和操作规范等。此外，每一位转入和转出的患者都需要通过社区医疗办公室这个中枢机构完成双向转诊。”

　　纵观医联体现阶段的运行成效，胡云岭倍感欣慰。“联盟内医院以专业对接方式合作，统一诊疗和操作规范，确立专家援助机制，有效地实现了业务互补。例如，六里屯、高碑店等7个社区服务中心，主要承担常见多发疾病诊疗和慢病管理，开展了部分常规诊疗技术和康复等治疗。这既契合了区域卫生规划，也适应了医院改革后的要求，让慢病、康复患者回归基层社区。”

　　据她介绍，2013年底联盟还正式启动责任主任制度，北京朝阳医院作为牵头核心单位，通过严格程序选拔了7位副主任医师以上职称的医生担此重任。主要负责摸底所在社区居民的医疗及健康管理需求，有针对性地协调朝阳医院的专家、技术资源，在社区卫生服务中心培训医护人员，开展适宜的诊疗、康复、护理服务，吸引居民就近就诊。同时，鼓励在大医院就诊的慢性病患者、术后康复期患者，通过“双向转诊”通道，回到家门口享受细致的同质护理。

　　针对社区患者需求，朝阳医院也进行了新的尝试：创新对接模式，实行科室与医院对接;创新检查模式，建立化验、检查直通车;创新会诊模式，开展远程会诊和网络共享，将朝阳医院的医技检查技术优势延伸到联盟内的基层医疗机构。

　　“下转患者767人，上转住院患者89人，衔接第二治疗疗程68人，专家出诊累积1万余次，诊疗患者2.8万余人次……”提到在患者转诊方面的成效，胡云岭列举出一系列数据，同时她强调，“转下去并不意味着对患者‘放手不管’。”胡云岭透露，医院安排了27名专家主任每周定期到社区医院出门诊，并且已形成一定影响力，所派出的专家不仅定期出门诊，还会根据联盟内其他医院的需求进行会诊、查房、人员培训等。“经过一年多的实践，二级医院和社区医院在医联体中收获了很多技术方面的指导和帮助，所以周边其他几所医院也非常积极地想加入。”

　　与朝阳医院神经内科、神外科、骨科组成对口单位的是八里庄第二社区卫生服务中心，该中心副主任张桂云对医联体内核心医院的“对口帮扶”赞不绝口。她介绍，前身为企业改制医院的八里庄第二社区卫生服务中心有120张床位，人员规模220人，目前以康复理疗作为主打特色，已赢得了患者的好口碑。“骨科、神内的患者在手术后需要经过一段时间的康复理疗得以恢复肢体功能。由于专家资源下沉支持，目前我们的疗效、口碑都不错，知名度更广，联盟外很多医院的患者也都慕名前来。”张桂云笑着说。

　　摸索前行

　　胡云岭坦言，联盟还没有完全达到预期效果，期间还面临着种种困难和挑战。她表示，“要真正实现让患者分级诊疗这一目标，医联体模式在运行过程中还需解决好三方面的困难。”

　　首先，让医联体内的组织机构形成真正的一体化。据胡云岭介绍，朝阳医院医联体中的11家医疗机构行政隶属和经费来源均不同，使现阶段医联体呈现一种较为松散的状态，难以形成职责明晰、分工明确的一体化服务体系。

　　其次，基本医疗保险政策的制约。“虽然北京市社保中心已将社区卫生服务中心的定点限制对联盟放开，但在下转患者上还是阻碍重重。”胡云岭说道，基层医疗机构的医保药品目录缺少许多慢病控制的常用药，对于部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销问题也尚未解决，并且社保对社区医院和二级医疗机构实行总额控制，这也将阻碍患者向下转诊的实际操作。

　　第三，联盟内缺乏信息系统互联互通的共享平台。信息共享平台的缺乏，让双向转诊的一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接，并且难以掌控联盟内部的重复检查和重复开药。

　　“正是基于目前的这些困难，存在着转不下去的尴尬局面。”胡云岭直言不讳地说，“对于有医保的患者来说，转入社区医院后用药就是最大的问题。专家下社区、患者转社区，但药品跟不下去。所以，大部分患者并不是不信任社区医疗机构的技术，而是涉及到医保报销问题自然很难顺利转诊。”

　　医保和用药问题可以说是目前困扰医联体内所有医疗机构的普遍问题，对于八里庄第二社区卫生服务中心来说也不例外。张桂云说：“社区医院的药物是没法和三级医院相比的，从某种程度来说可能会限制社区医院的下一步发展。”此外，床位也有限。“我们虽然有120张床位，但是仍然不能满足患者的需求。”张桂云坦言。据观察，八里庄第二社区卫生服务中心的每间病房内都最大限度地“超编”收治了患者，住院患者高达130余人。张桂云说：“住进来的患者大都是需要康复理疗的，所以周转较慢，床位数无法满足更多患者的需求。”

　　在医联体模式推广之初，对于利益分享、有效激励的问题就颇受关注。“互惠互利才能长久。”胡云岭言辞恳切地说，“北京朝阳医院率先启动医联体模式时，最大的动力就是能够将慢病、康复患者转下去，同时收治更多的重症患者，实现医疗资源的充分利用，并降低平均住院日。如今目标已初步实现，2013年出院者平均住院天数比上年下降8.59%。”

　　张桂云对于这一问题也提出了自己的看法。“对于医联体来说，既然要联合，就要互相包容。能不能留住患者，让患者满意，是社区医生水平和技能的问题，加入医联体后，我们正从这几方面着重加强自身的实力。”说这话时，她言辞坚定。